Курсовая работа по сестринскому делу на тему Сестринский уход при пиелонефрите

Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, чашечно-лоханочную систему и канальцы. Заболевание может протекать в острой или хронической форме, поражать одну или обе почки. Понимание этиологических факторов и механизмов развития пиелонефрита имеет принципиальное значение для организации эффективного сестринского ухода и проведения профилактических мероприятий [8].
Этиологическая структура пиелонефрита достаточно разнообразна. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, среди которых доминирует кишечная палочка (Escherichia coli), вызывающая от 70 до 95% всех случаев неосложнённого пиелонефрита. Реже встречаются Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa. Среди грамположительных возбудителей определённую роль играют Enterococcus faecalis и Staphylococcus saprophyticus, особенно у молодых женщин. В последние годы возросла значимость полимикробных ассоциаций, а также устойчивых к антибиотикам штаммов, что существенно осложняет лечение.
Источником инфекции обычно служит собственная кишечная микрофлора пациента, хотя возможно и экзогенное инфицирование при медицинских манипуляциях. Следует отметить, что наличие бактериурии не всегда приводит к развитию пиелонефрита — для этого необходим ряд предрасполагающих факторов. К ним относятся нарушения уродинамики (мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция мочеточников), инструментальные вмешательства на мочевых путях (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия), сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, беременность. У женщин дополнительными факторами риска являются особенности анатомического строения мочеполовой системы, включая короткую и широкую уретру, а также близость её наружного отверстия к естественным резервуарам бактериальной флоры.
Патогенез пиелонефрита представляет собой сложный многоэтапный процесс. Выделяют два основных пути проникновения инфекции в почку: восходящий (уриногенный) и гематогенный. Восходящий путь является наиболее распространённым и реализуется при попадании микроорганизмов из нижних мочевых путей в почечную лоханку и паренхиму. Бактерии из уретры проникают в мочевой пузырь, затем по мочеточникам достигают почечных лоханок. Особенно способствует этому пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при котором происходит обратный заброс инфицированной мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. Гематогенный путь инфицирования встречается реже и характерен для ситуаций, когда микроорганизмы попадают в почку с током крови из отдалённых очагов инфекции (например, при сепсисе, эндокардите, остеомиелите). трухан
После проникновения возбудителя в почечную ткань запускается воспалительная реакция. Бактерии адгезируются к уротелию лоханки и чашечек благодаря специальным структурам — фимбриям и пилям. Далее происходит их инвазия в интерстициальную ткань почки, где развивается воспалительный процесс с инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками. В острой фазе наблюдается диффузная или очаговая инфильтрация интерстиция, отёк ткани, расширение канальцев. При прогрессировании процесса возможно формирование абсцессов, карбункула почки или развитие апостематозного пиелонефрита.
Важную роль в патогенезе играют факторы вирулентности возбудителя и состояние защитных механизмов организма. Уропатогенные штаммы E. coli обладают способностью продуцировать гемолизин, аэробактин и другие токсины, повреждающие эпителий мочевых путей. С другой стороны, местные защитные механизмы включают нормальный ток мочи (механическое вымывание бактерий), низкий pH мочи, высокую осмолярность, наличие секреторного иммуноглобулина А и других антимикробных факторов. При нарушении любого из этих механизмов риск развития инфекции существенно возрастает.
Хронический пиелонефрит чаще всего является результатом неадекватно леченного острого процесса или следствием персистирующей инфекции на фоне анатомических или функциональных нарушений мочевых путей. В патогенезе хронического пиелонефрита важную роль играет L-трансформация бактерий — переход микроорганизмов в особые формы с дефектной клеточной стенкой, устойчивые к антибиотикам и способные длительно персистировать в почечной ткани. Постепенно воспалительный процесс приводит к склерозированию интерстиция, атрофии канальцев и нефронов, деформации чашечно-лоханочной системы. В исходе формируется сморщивание почки и хроническая почечная недостаточность.
Знание этиологии и патогенеза пиелонефрита необходимо медицинской сестре для понимания механизмов действия назначаемых лекарственных препаратов, обоснования необходимости соблюдения пациентом режимных и диетических рекомендаций, проведения целенаправленной санитарно-просветительной работы. Только при глубоком понимании сущности патологического процесса возможна реализация качественного сестринского ухода, направленного на предупреждение осложнений и рецидивов заболевания.
1.2. Клиническая картина и классификация пиелонефрита
Клинические проявления пиелонефрита характеризуются значительной вариабельностью, что определяется формой заболевания, степенью поражения почечной ткани, наличием осложнений и особенностями организма пациента. Знание классификации и клинической симптоматики является необходимой основой для проведения сестринского обследования и планирования ухода.
Современная классификация пиелонефрита учитывает несколько критериев. По характеру течения выделяют острый и хронический пиелонефрит. По локализации процесса различают односторонний и двусторонний, а также тотальный, сегментарный и очаговый пиелонефрит. По путям инфицирования разграничивают гематогенный (нисходящий) и восходящий (уриногенный) пиелонефрит. По наличию или отсутствию нарушения оттока мочи из почки принято различать обструктивный (вторичный) и необструктивный (первичный) пиелонефрит. Данное разделение имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения: при обструктивном пиелонефрите необходимо восстановление пассажа мочи [5].
Острый пиелонефрит манифестирует внезапно, нередко после переохлаждения, стрессовой ситуации или инструментального вмешательства на мочевых путях [4]. Заболевание характеризуется триадой основных симптомов: лихорадкой, болью в поясничной области и дизурическими расстройствами. Температура тела повышается до 38-40°C, сопровождается ознобом, проливным потом, головной болью, общей слабостью, тошнотой и рвотой. Интоксикационный синдром выражен значительно: пациенты жалуются на резкую слабость, снижение аппетита, миалгии и артралгии.
Болевой синдром при остром пиелонефрите локализуется в поясничной области на стороне поражения, носит тупой, ноющий характер различной интенсивности. Боль обусловлена растяжением фиброзной капсулы почки вследствие отёка воспалённой паренхимы. При двустороннем процессе боли носят разлитой характер. Иррадиация болей возможна в подрёберную область, в область паха, по ходу мочеточника. Характерным признаком является усиление болевого синдрома при поколачивании по поясничной области (положительный симптом Пастернацкого), что связано с сотрясением воспалённой почечной капсулы.