Курсовая работа по сестринскому делу на тему Сестринская помощь в реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – одно из наиболее значимых заболеваний в структуре заболеваемости и смертности в мире и в Российской Федерации, которое оказывает многогранное влияние не только на здоровье отдельных пациентов, но и на состояние системы здравоохранения и социально-экономическую ситуацию в обществе. Согласно данным World Stroke Organization (WSO), ежегодно в мире фиксируются более 11 миллионов новых случаев инсульта, около 7,3 миллиона человек ежегодно умирают от последствий ОНМК, а утраченные годы здоровой жизни (DALY) превышают 160 миллионов [4].
В Европе ежегодно происходит примерно 1,1 миллиона инсультов и порядка 460 000 смертей от них [5].
В Российской Федерации наблюдается тенденция к увеличению первичной заболеваемости: по данным исследования для периода с 2010 по 2019 гг. число первичных случаев инсульта выросло с 270,1 до 296,6 на 100 тысяч населения, хотя в 2022 г. отмечено снижение до 275,3 на 100 тысяч [6].
Высокая распространенность, существенная доля смертности и долговременной инвалидизации делают ОНМК значимой проблемой здравоохранения. По данным WSO, каждый четвертый взрослый человек старше 25 лет на протяжении жизни столкнется с инсультом [4].
Следует учитывать, что рост абсолютного числа случаев обусловлен в первую очередь процессом старения населения, сочетанием сопутствующих хронических заболеваний и неблагоприятными образами жизни, что требует от систем здравоохранения адаптации и увеличения ресурсов не только на лечение, но и на реабилитацию и долгосрочный уход.
Важно и то, что последствия инсульта выходят за рамки медицины: долгосрочная утрата трудоспособности, необходимость постоянного ухода, финансовая нагрузка на семьи и системы социальной защиты. В Европе экономический ущерб от инсульта в 2017 г. составил около 60 миллиардов евро, и прогнозируется его рост до 86 миллиардов евро к 2040 г., если профилактическим мерам не придать должного значения [7].
Факторами риска развития ОНМК являются, прежде всего, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, курение, низкий уровень физической активности и др. Так, например, установлено, что риск инсульта при уровне систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст. превышал 2,39 (95% CI 1,44-3,97) в сравнении с нормой, при сахарном диабете – 1,85 (1,43-2,38), при курении – 2,05 (1,68-2,49) [8].
С медицинской точки зрения, высокий уровень заболеваемости и смертности обуславливает значительную нагрузку на неврологические службы, инсультные центры, реабилитационные программы. Социально-экономически ситуация усложняется из-за роста числа лиц с инвалидностью, нуждающихся в помощи и уходе, что затрагивает трудовые ресурсы и увеличивает затраты государственного и семейного характера. Проблема усугубляется неравномерностью распределения ресурсов: более 80% смертей от инсульта приходится на страны с низким и средним уровнем дохода [9].
Таким образом, учитывая тяжесть последствий, долговременность реабилитационных потребностей и высокую распространенность фактических случаев, вопрос организации эффективной сестринской помощи на этапе стационара становится одним из приоритетных направлений в системе здравоохранения и социальной поддержки.
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) представляет собой внезапное прекращение или значительное снижение кровотока в одном или нескольких участках головного мозга, что ведет к дефициту кислорода и глюкозы, нарушению энергетического обмена и запуску каскадных повреждающих процессов. При ишемическом варианте ОНМК этот процесс начинается с окклюзии мозговой артерии тромбом или эмболом либо значительного гемодинамического снижения вследствие стеноза, в частности, при поражении сонной или позвоночной артерии [10].
Основным моментом в патогенезе ОНМК является «ишемическая каскада». При внезапном нарушении кровоснабжения нарушается синтез аденозинтрифосфата (АТФ), что ведет к аккумуляции лактата, к падению рН, к электролитному дисбалансу, проявляющимся повышением концентрации ионов натрия и кальция внутри нейронов, в результате усиливается выход калия наружу, активируются протеазы, липазы и эндонуклеазы [11]. Одновременно возрастает выделение глутамата и активация его рецепторов (NMDA, AMPA), что еще более усиливает кальциевый вход и стимулирует возбуждающую нейротоксичность [12]. В результате наблюдается повреждение митохондрий, снижение регенерации АТФ, генерация свободных радикалов, нарушение целостности мембран и ДНК, что в конечном итоге ведет к апоптозу и некрозу нейронов.
Не менее важным звеном является нарушение функции эндотелия и микроциркуляции. Эндотелиальная дисфункция снижает синтез оксида азота, повышает про­коагулянтную активность, увеличивает проницаемость гемато-энцефалического барьера, способствует выходу плазменных компонентов, спазму мелких сосудов и микротромбозам [13]. В этой связи после восстановления проходимости крупного сосуда (при тромболизисе или тромбэктомии) возможен феномен реперфузионного повреждения: резкое восстановление кровотока может вызвать приток лейкоцитов, выделение провоспалительных цитокинов, отек ткани и ухудшение состояния.
Следующим важным этапом является активация воспалительной реакции. В постишемической зоне активируются микроглия и астроциты, выделяются интерлейкины, факторы некроза опухоли (TNF-α), и другие медиаторы. В нейро­иммунной сети участие принимают и клетки адаптивного иммунитета. Этот воспалительный компонент дополнительно способствует повреждению тканей и вторичной нейрональной гибели [14]. Помимо этого, на уровне генетического и эпигенетического регулирования обнаружена роль микроРНК и длинных некодирующих РНК (lncRNAs), которые опосредованно влияют на воспаление, апоптоз и ангиогенез.
Необходимо отметить также значимость зоны «пенумбры» – области вокруг ядра инфаркта, где ткань еще жива, но находится под угрозой гибели. Эта зона служит основной мишенью для реабилитационной терапии. Если восстановление кровотока и метаболических условий происходит своевременно, возможно сохранение функции. Одновременно нарушается и восстановление нейрональных сетей, происходит вторичная активация механизма нейропластичности, с которой связаны изменения в синаптических связях, рост ролевых ветвей, что важно для последующей реабилитации [15].
Эти медико-биологические процессы лежат в основе клинических форм ОНМК: двигательные нарушения, речевые расстройства (афазия, дизартрия), когнитивные нарушения, нарушения сознания и др. При этом степень и сочетание клинических проявлений зависят от локализации и объема поражения, скорости и полноты восстановления кровотока, состояния коллатерального кровообращения и наличия сопутствующей патологии (атеросклероз, гипертензия, сахарный диабет и др.) [16].
В итоге, понимание медико-биологических механизмов ОНМК позволяет выявлять важные звенья для сестринской оценки состояния больного (например, признаки отека мозга, ухудшения сознания, прогрессирующего неврологического дефицита), а также обосновывать раннее начало реабилитационных и профилактических мероприятий по уходу, направленных на сохранение жизненно важных функций, снижение риска осложнений и обеспечение оптимальных условий для восстановления.