РОЛЬ ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Учитывая современную неблагоприятную демографическую ситуацию и необходимость сохранения каждой желанной беременности, изучение медико-социальных аспектов отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (ОАГА) имеет важное значение. ОАГА – собирательное понятие, под которым понимают неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, такие как самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды, наличие в анамнезе искусственных прерываний беременности, гинекологических заболеваний.
Считается, что наличие ОАГА влияет на течение беременности, развитие плода и перинатальные исходы. У женщин с ОАГА имеется тенденция к невынашиванию беременности, которое занимает одно из лидирующих мест среди важнейших проблем практического акушерства. В настоящее время невынашивание беременности наблюдается в 10-25% всех желанных беременностей; в I триместре оно может достигать 50% и более, во II – 20% и в III – до 30% [3].
Каждая прервавшаяся беременность наносит женщине не только психологическую травму, но и отрицательно сказывается на состоянии репродуктивной системы в целом. С каждой неудачной попыткой беременности усугубляются патологические процессы, приводящие к невынашиванию, что все больше затрудняет решение этой проблемы. Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важнейшая составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни.
В настоящее время планирование, ведение беременности и родов у женщин с ОАГА является одним из приоритетных направлений медицинской науки, которое предполагает углубленное изучение репродуктивного, соматического, а также социального статуса пациенток данной группы и соответственно требует интеграции и преемственности в работе врачей многих специальностей.
Цель: Изучить роль прегравидарной подготовки в профилактике невынашивания беременности у женщин с гинекологическими заболеваниями.
Задачи:
1. Рассмотреть этиологию и клинику невынашивания беременности;
2. Изучить общие положения прегравидарной подготовки;
3. Проанализировать этапы прегравидарной подготовки у женщин с гинекологическими заболеваниями.
Объект: Невынашивание беременности у женщин с гинекологическими заболеваниями.
Предмет: Планирование беременности у женщин с гинекологическими заболеваниями.


ГЛАВА 1

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Невынашивание беременности, этиология, клиника
Невынашивание беременности — это самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке с момента зачатия до доношенного срока (37 недель).
Потеря беременности до 22 недель — это самопроизвольный выкидыш. Если беременность прерывается при сроке более 22 недель, это уже принято считать преждевременными родами. Потеря беременности три и более раза называется привычным невынашиванием. Если погибший плод или эмбрион какое-то время бессимптомно находится в полости матки, такую беременность называют замершей. К разряду замерших беременностей относится анэмбриония, при которой в полости матки определяется пустое плодное яйцо.
Частота невынашивания составляет от 15 до 20 % от всех диагностированных беременностей. Частота прерывания в первом триместре достигает 50 %, во втором триместре составляет около 20 %, а в третьем триместре — до 30 %.
Причины заболевания
1.Генные и хромосомные аномалии эмбриона/плода:
1. Частые хромосомные нарушения:
2. моносомия Х (45Х) — синдром Шерешевского-Тёрнера (отсутствие у девочек одной Х-хромосомы);
3. трисомия (дополнительная хромосома) (47ХХY) – синдром Клайнфельтера (дополнительная женская половая хромосома Х в мужском кариотипе ХY);
4. трисомия 13 хромосомы — синдром Патау;
5. трисомия 16 хромосомы — спонтанный аборт;
6. трисомия 18 хромосомы — синдром Эдвардса;
7. трисомия 21 хромосомы — синдром Дауна.
8. Хромосомные перестройки:
9. сбой мейоза в любом периоде деления (мейоз — это процесс деления материнской клетки с полным набором хромосом, при котором образуются половые клетки (гаметы) с половинным набором хромосом);
10. сбой при оплодотворении — диспермия (оплодотворение двумя и более сперматозоидами) с образованием полиплоидного зародыша;
11. сбой во время первых митотических делений оплодотворённой яйцеклетки (митоз — это процесс деления клеток, при котором дочерние клетки имеют полный набор хромосом);
12. хромосомные транслокации у одного из партнёров: Реципрокные транслокации — два фрагмента из двух разных хромосом отрываются и меняются местами; робертсоновские транслокации — одна хромосома соединяется с другой. [6]
2. Поздний репродуктивный возраст (35-45 лет). С возрастом частота невынашивания беременности увеличивается.
3. Социально-демографические причины: недостаточное питание, неустроенность семейной жизни, низкий социальный статус, что запускает стрессорный механизм невынашивания. В условиях стресса возникает «симптом обкрадывания» — активируется сердечно-сосудистая и дыхательная система. Происходит перераспределение кровотока в сторону более жизненно важных органов, а репродуктивная и пищеварительная система «выключаются».
4. Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание вредных газов.
5. Вредные привычки.
6. Хронические заболевания матери: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение.
7. Иммунологические нарушения:
1. Антифосфолипидный синдром — аутоиммунный процесс, при котором происходит тромбоз сосудов плацентарной площадки за счёт эндотелиальных повреждений антителами к фосфолипидам клеточных мембран. Это приводит к возникновению макро- и микротромбов с вовлечением сосудов различного калибра и локализации. К антифосфолипидным антителам относятся: волчаночный антикоагулянт, антикардиолипины М и G и др.
2. Конфликт по системе АВО (то есть разные группы крови у матери и отца) или резус-фактору, гомозиготность матери и отца по генам НLA (системы тканевой совместимости). Беременность с иммунологической позиции представляет собой аллотрансплантат (трансплантат, полученный от особи того же биологического вида), имеющий на 50 % чужеродные материнскому микроорганизму антигены отцовского происхождения. При этом нормальное течение беременности обеспечивается множеством защитных факторов, связанных с особенностями иммунологических реакций материнского организма.
8. Инфекции у матери во время беременности (бактериальные и вирусные любой локализации). Среди вирусных инфекций матери наиболее часто встречаются вирус гриппа, краснухи, герпес, аденовирус, вирус паротита, цитомегаловирус (ЦМВ). Вирусы в большинстве случаев проникают трансплацентарно (через плаценту) и оказывают прямое повреждающее действие на плодное яйцо. Для ЦМВ и герпеса характерен восходящий путь инфицирования.
Определённую роль в невынашивании играют некоторые болезни:
• латентно (скрыто) протекающая инфекция, такая как токсоплазмоз, листериоз и др.;
• хронические экстрагенитальные (негинекологические) заболевания: хронический тонзиллит, пиелонрефрит и др.;
• урогенитальная инфекция.
У беременных кольпиты диагностируются в 55-65 % случаев. При этом преобладают заболевания микоплазменной (25 %), хламидийной (15-20 %) или кандидозной этиологии (11-15 %). Особенностью возбудителей генитальных инфекций являются их частые ассоциации, т. е. сочетание нескольких инфекций.
Бактериальная инфекция из влагалища может распространяться и на мочевую систему, приводя к развитию бессимптомной бактериурии (наличия бактерий в моче). У женщин с невынашиванием беременности часто выявляется бессимптомная бактериурия, осложнённая преждевременными родами (15-20 %), внутриутробным инфицированием плода, фетоплацентарной недостаточностью, задержкой роста плода, увеличением показателей перинатальной заболеваемости и смертности. [11]
9. Приём лекарственных препаратов с токсическим действием, таких как итраконазол (используется для лечения грибковых заболеваний), метотрексат (противоопухолевый препарат), НПВС (обезболивающие средства: «Анальгин», «Нурофен», «Нимесулид», «Найз» и др.) — они нарушают процессы имплантации за счёт угнетения синтеза простагландинов. Токсическое действие также оказывают ретиноиды (тератогены), пароксетин и венфлаксин (антидепрессанты с сильным противотревожным действием).
10. Нарушение строения матки.
1. Врождённые аномалии матки — седловидная, двурогая матка, внутриматочная перегородка.
2. Миома матки — наиболее неблагоприятно наличие субмукозного узла.
3. Операции на шейке матки.
4. Внутриматочные синехии — сращения после выскабливаний, осложнённых воспалительным процессом в полости матки.
11. Осложнения данной беременности:
1. Преэклампсия — осложнение второй половины беременности. Проявляется в виде повышения давления и появления белка в моче. Возникает как проявление декомпенсации организма при вынашивании беременности. В основе лежит сосудистый спазм, ишемия (нарушение кровоснабжения) тканей, тромбозы, нарушение кровообращения.
2. ФПН — фетоплацентарная недостаточность — нарушение функции плаценты, возникающее под воздействием определённых факторов. По сути, недостаточность — это нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод.
3. Многоводие.
4. Пногоплодие.
5. Предлежание плаценты.
Патогенез невынашивание беременности
Независимо от причины угрозы прерывания беременности, при невынашивании всегда развивается прогестероновая недостаточность — недостаток гормона прогестерона, сохраняющего беременность, либо снижение чувствительности матки к его действию.
Нарушается кровоток в матке, особенно в области прикрепления плодного яйца, с развитием тромбозов сосудов плаценты.
В случае инфекционной причины невынашивания ко всему вышеперечисленному добавляется повреждающее действие медиаторов воспаления.
В таких условиях плодное яйцо не может прикрепиться к матке, происходит нарушение его развития. Оно либо погибает, либо изгоняется из матки.
Классификация и стадии развития невынашивание беременности
Классификация по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра):
• О03 — Самопроизвольный аборт — самопроизвольное патологическое прерывание беременности.
• О02.1 — Несостоявшийся выкидыш — состояние, при котором происходит внутриматочная гибель плода без изгнания плодного яйца из матки.
• О20.0 — Угрожающий аборт — это угроза прерывания беременности, проявляющаяся повышенным тонусом матки и/или кровянистыми выделениями из матки до 22 недель беременности.
• N 96 — Привычный выкидыш — потеря беременности три раза и более.
• О60 — Преждевременные роды — роды, наступившие при сроке от 22 до 37 полных недель и при массе плода более 500 г.
По стадиям заболевания различают:
• Угрожающий аборт — отмечаются ощущения тяжести или незначительные тянущие боли в нижних отделах живота и в области крестца. Кровянистые выделения, как правило, отсутствуют. Матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, изменения со стороны влагалищной части шейки матки отсутствуют.
• Начавшийся самопроизвольный выкидыш — выраженность болевого симптома увеличивается, появляются кровянистые выделения из половых путей. Размеры матки соответствуют сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал её закрыт или слегка приоткрыт.
• Аборт в ходу — появление схваткообразных болей, усиление кровянистых выделений. Шейка матки укорочена, цервикальный канал раскрыт. Аборт в ходу может завершиться неполным абортом, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости. А в матке задерживаются плодные оболочки, хориальная ткань, плацента.
• Несостоявшийся самопроизвольный выкидыш (замершая беременность) — после гибели плодного яйца сократительная активность матки отсутствует, погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки, а подвергается вторичным изменениям (аутолиз, мумификация, резорбция околоплодных вод).
• При истмико-цервикальной недостаточности (неспособности мускулатуры шейки матки удержать плод и его оболочки) прерывание беременности чаще всего начинается с преждевременного излития околоплодных вод (вследствие инфицирования и нарушения целостности плодных оболочек). Выкидыш происходит достаточно быстро и малоболезненно.
• Преждевременные роды — начинаются с повышения тонуса миометрия, тупых болей внизу живота, которые потом перерастают в схваткообразные. Прогрессирует сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева. [15]
Заболевание не всегда проходит все стадии. Оно может остановиться на одной из них при своевременно начатом лечении или когда фактор, спровоцировавший угрозу, не столь сильный.
Симптомы невынашивание беременности