Этиология возникновения галитоза и принципы профилактики

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме изучения галитоза - стойкого неприятного запаха изо рта, который является признаком как нарушения гигиенических требований полости рта, так и патологических процессов в организме.
Актуальность проблемы неприятного запаха изо рта имеет аспекты медико-психологического характера, так как, во-первых, его наличие может быть показателем патологии различных органов и систем организма, во-вторых, неприятный запах изо рта и боязнь неприятного запаха изо рта оказывают огромное негативное влияние на социальная жизнь индивидуума, так как для определенной группы населения часто является причиной ограничения общения между людьми.
Распространенность этой патологии, по данным ряда авторов, составляет 60-80%. Исследования подтверждают, что неприятный запах изо рта вызывает отвращение к человеку у 60% опрошенных. Кроме того, неприятный запах изо рта значительно ухудшает успешность карьеры его обладателя.
Актуальность работы обусловлена тем, что неприятный запах изо рта является серьезной медико-социальной проблемой, так как неприятный запах изо рта негативно влияет на качество жизни больного, снижая его социальную активность, вызывая хронический психологический стресс, при этом неприятный запах изо рта является одной из наиболее недостаточно развитых направлений научной стоматологии и очевидна необходимость дальнейшего изучения этиологии, диагностики и лечения данной патологии.
С жалобами на неприятный запах изо рта больные, в первую очередь обращаются к стоматологу, который должен проверить наличие проблемы, определить ее происхождение, принять меры по устранению оральных источников неприятного запаха изо рта и проложить пациенту пути для избавления от внеорального галитоза, псевдогалитоза и галитофобии.
Цель: Изучить этиологию возникновения галитоза и принципы профилактики.
Задачи:
1.Рассмотреть классификация галитоза;
2.Изучить этиологию галитоза;
3.Проанализировать методы и средства устранения и профилактики галитоза.
Объект: Клинические проявления галитоза.
Предмет: Профилактические мероприятия при галитозе.





















ГЛАВА 1
ЭТИОЛОГИЯ, ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАЛИТОЗА
1.1. Классификация галитоза

Галитоз – это состояние, при котором выдыхаемый человеком воздух имеет стойкий неприятный запах.
Наиболее важными одорантами при неприятном запахе изо рта являются летучие соединения серы (ВСС) - сероводород, диметилсульфид, метилмеркаптан, аллилмеркаптан, пропилмеркаптан, сероуглерод и др. Эти соединения поступают в воздух, выдыхаемому через рот или нос из крови, переносящей лекарственные вещества из различных органов и тканей или, реже, образуются непосредственно в легких, в глотке, полости рта и полости носа.
Различают:
истинный галитоз (объективное наличие неприятного запаха);
псевдогалитоз (наличие едва уловимого запаха, воспринимаемого больным как значимый);
галитофобия (отсутствие неприятного оттенка в запахе выдыхаемого воздуха при твердом убеждении больного в обратном).
Истинный неприятный запах изо рта может быть:
а) физиологический;
б) патологические.
Патологический неприятный запах изо рта может иметь причины в полости рта (оральный галитоз) и вне его (экстраоральный галитоз).
Известно, что в 85% случаев неприятный запах изо рта возникает из-за наличия местных факторов. Основными причинами неприятного запаха изо рта в полости рта являются:
1. Микробный налет. Зубной налет и налет на дорсальной поверхности языка являются источниками неприятного запаха изо рта. Более важен в этом отношении налет на языке, который между нитевидными сосочками состоит из анаэробной микрофлоры, выделяющей большое количество соединений серы.
2. Воспалительные заболевания тканей пародонта - прогрессирование неприятного запаха изо рта обусловлено жизнедеятельностью анаэробных микробов.
3. Наличие зубных протезов в полости рта - при этом достаточно часто отмечается снижение уровня гигиены полости рта и скопление мягкого налета на поверхности пористого пластика и на поверхности тела мостовидного протеза, противоположного зоне полоскания.
4. Снижение секреции слюны и ксеростомия – снижение активности слюноотделения способствует появлению неприятного запаха изо рта.
5. Кроме того, важную роль играет наличие вредных привычек и соматических патологий.
Доказано, что летучие соединения серы, низкомолекулярные амины, короткоцепочечные жирные кислоты являются определяющими факторами в формировании неприятного запаха изо рта в долгосрочной перспективе.

1.2. Истинный галитоз: этиология, проявления

Разновидностью истинного галитоза является физиологический неприятный запах изо рта, который характеризуется отсутствием патологических состояний как внутри, так и вне полости рта. Физиологический неприятный запах изо рта, как правило, преходящий. Одной из основных причин развития физиологического неприятного запаха изо рта является недостаточное выделение слюны, содержащей пониженную концентрацию кислорода. Это состояние может быть связано с длительным приемом некоторых лекарственных препаратов (гормональных и антигистаминных препаратов, антидепрессантов, транквилизаторов и др.), снижающих выработку слюны и приводящих к возникновению галитоза. При тяжелых физических нагрузках при дыхании через рот также может появляться или усиливаться проявления галитоза.
Причиной ксеростомии может быть также центральное торможение секреции слюнных желез, вызванное страхом, волнением, болью. Сухость во рту только ночью может быть следствием сна с открытым ртом (во время сна слюны выделяется в 8-10 раз меньше, чем во время бодрствования). Следует отметить, что у людей пожилого и старческого возраста снижается слюноотделение, поэтому факторы, снижающие его, сильнее в этих возрастных группах. Развившаяся ксеростомия может привести к усилению роста анаэробных грамотрицательных микроорганизмов.
Характер питания может создать во рту среду, благоприятную или неблагоприятную для неприятного запаха изо рта. Богатая белком диета, в первую очередь из мясных и молочных продуктов, обогащает среду полости рта субстратом для выработки летучий сернистых соединений (ЛСС). Поскольку конечными продуктами белкового обмена являются соединения аммония, обладающие щелочными свойствами (мочевина, аммиак), повышается рН среды, что способствует росту анаэробных бактерий и продукции ЛСС.
Диета, богатая углеводами, наоборот, приводит к снижению рН среды полости рта и, как следствие, замедлению продукции этих продуктов. Частое употребление кофе, газированных напитков и алкоголя также может привести к развитию галитоза. [4]
При дефиците питательных веществ используются эндогенные запасы, которые могут вызывать неприятный запах из-за выделения продуктов их метаболизма. В этом случае даже хорошая гигиена полости рта не поможет устранить запах. Обычно «голодное дыхание» сохраняется до еды. Скудное и плохое питание из-за голодания или диеты приводит к гипосаливации и, в конечном итоге, к галитозу.
Курение вызывает неприятный запах изо рта по нескольким причинам:
• Смолы, никотин, продукты горения табака, оставшиеся во рту, имеют свой неприятный запах;
• При курении уменьшается количество кислорода во рту, что способствует жизнедеятельности анаэробов и катаболизму белков;
• Курение вызывает истончение остаточного слоя слюны;
• Для курильщиков характерны изменения слизистых оболочек: сухость и дистрофия (повышенное слущивание клеток эпителия);
• Курение способствует развитию воспалительных заболеваний пародонта и отложению зубного камня, что, в свою очередь, увеличивает уровень продукции ЛСС во рту.
Употребление алкоголя в составе пива, вина или более крепких напитков значительно повышает сухость слизистой оболочки полости рта, снижая ее защитную способность и способствуя активному размножению анаэробных микроорганизмов. Сухость слизистой оболочки вызывает компенсаторную секрецию белков плазмы на поверхности слизистой оболочки, которые обеспечивают дополнительный субстрат для продукции ЛСС. Со временем хроническое употребление алкоголя приводит к дистрофии, предраковым изменениям и деструкции слизистой оболочки полости рта, что на фоне галитоза означает увеличение объема субстрата для продукции ЛСС.
Кофе, независимо от содержания в нем кофеина, снижает уровень оксигенации и изменяет уровень кислотности во рту, что способствует быстрому размножению микроорганизмов и, при частом употреблении, формированию так называемого «кофейного» дыхания. Безалкогольные напитки, подслащенные подсластителями, могут вызвать галитоз.
Гормональные колебания во время менструального цикла у женщин могут вызывать неприятный запах изо рта («менструальное дыхание»), поскольку изменения концентрации и соотношения половых гормонов отражаются на свойствах слюны. В дни, когда слюна становится менее обильной и более вязкой, в ней снижается содержание кислорода, что приводит к инициации продукции ЛСС. Применение лекарственных препаратов может вызвать неприятный запах изо рта за счет изменения баланса микрофлоры полости рта: эти проблемы чаще всего связаны с терапией антибиотиками и гормональным лечением (кортикостероидами).
Кроме того, около 70% наиболее часто назначаемых препаратов — антигипертензивных, мочегонных, антигистаминных, слабительных, антидепрессантов, а также препаратов, содержащих эстроген и/или прогестерон, применяемых как для гормонотерапии, так и в качестве контрацептивов — имеют в качестве побочного действия снижение слюноотделения. Подчеркнем еще раз, что клинически при физиологическом галитозе отсутствуют изменения слизистой оболочки рта и периодонта. Временный запах исчезает после еды и нормализации гигиены полости рта.
Галитоз ротового происхождения (оральный)
Относительно недавние исследования показали, что почти у 90% пациентов, регулярно обращающихся к стоматологу, неприятный запах изо рта имеет оральное происхождение. Причиной этого является неправильная гигиена полости рта, плохо сформированные пломбы и некачественные зубные протезы различной конструкции (особенно изношенные), ортодонтические аппараты.
Известно, что наличие несъемных протезов затрудняет поддержание гигиены полости рта на должном уровне. Плохо сформированные искусственные промежуточные зубы часто вызывают травматическое повреждение слизистой оболочки, что неизбежно приводит к плохой гигиене полости рта и, как следствие, появлению неприятного запаха.
В первую очередь, усилению обоняния способствуют разрушенные зубы, заболевания пародонта, травмы, изъязвления, некротические процессы во рту. В глубоких кариозных полостях, особенно I и II классов по Блэку, скапливаются остатки пищи, служащие субстратом для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Это приводит к образованию летучих соединений серы и неприятному запаху изо рта. Воспалительные заболевания, особенно абсцессы, также являются причиной неприятного запаха изо рта. Концентрация газов в выдыхаемом воздухе у больных пародонтитом значительно выше, чем у людей без этой патологии.
Наличие или отсутствие неприятного запаха изо рта можно рассматривать как показатель здоровья пародонта. Плохая гигиена полости рта в большинстве случаев приводит к хроническому воспалению десен, создает условия для снижения уровня концентрации кислорода в пародонтальных карманах, что активизирует рост грамотрицательных анаэробных бактерий. Эти микроорганизмы вызывают протеолиз белков в слюне и окружающих тканях, что приводит к образованию летучих соединений серы, повышающих проницаемость слизистой оболочки, ускоряющих расщепление коллагена и замедляющих заживление тканей. В свою очередь, эти процессы осложняют течение имеющихся заболеваний и повышают уровень неприятного запаха изо рта.
Киринен М. и соавт. отмечено, что усиление запаха изо рта у больных пародонтозом может быть обусловлено следующими факторами:
• Преобладанием грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих сероводород и меркаптан;
• Интенсивное выделение десневой жидкости, содержащей продукты метаболизма;
• Усиление кровоточивости десен, что увеличивает количество субстрата для жизнедеятельности микроорганизмов;
• Наличие глубоких пародонтальных карманов. [11]
Особого внимания заслуживает развитие галитоза у пациентов, пользующихся зубными протезами. Состояние полости рта у людей после протезирования во многом зависит от качества и характера протезов. Скопление остатков пищи, наличие налета, легко образующегося на поверхности протезов, могут быть причиной воспалительных заболеваний слизистой оболочки, заболеваний пародонта и, при длительном воздействии, кариеса зубов.
Несъемные и съемные протезы вызывают галитоз у многих пациентов. На поверхности протезов создаются более благоприятные условия для адгезии микроорганизмов, чем на слизистой оболочке полости рта или поверхности здоровых зубов. Доказано, что ионы металлов, акриловые полимеры, композиционные материалы обладают способностью вступать в соединения с продуктами ферментативной деятельности микроорганизмов. В связи с этим накопление зубного налета на поверхности зубных протезов можно рассматривать как агрессивный фактор по отношению к мягким тканям полости рта.
При плохой гигиене остатки пищи и зубной налет, скапливающиеся на поверхности зубных протезов и во рту, являются идеальным субстратом для роста анаэробных микроорганизмов и развития галитоза. В связи с этим крайне важно оценивать не только функциональные свойства протезов, но и предвидеть их возможные побочные эффекты. Даже качественные зубные протезы создают в полости рта ряд новых гигиенических условий, благодаря, их повышенным адгезивным свойствам, в результате чего в их структуру активно внедряются бактерии. Буквально через три-четыре дня мягкий зубной налет минерализуется за счет поступления фосфора и кальция, а через месяц при отсутствии гигиены образуется зубной камень. Зачастую при изготовлении несъемных протезов не учитываются минимальные гигиенические требования.
Данные литературы свидетельствуют о том, что важнейшими факторами, определяющими гигиеническое состояние протезов, являются степень их полировки и качество материала, из которого изготовлен протез. Также известно, что зубные протезы ухудшают самоочищающие свойства полости рта. Оксигенированная слюна не проникает в ретенционные зоны протезов, что способствует росту анаэробных бактерий. При неправильном уходе за полостью рта больной сам создает все условия для появления галитоза.
Более серьезные осложнения наблюдаются при некачественном восстановлении прикуса, когда не все зубы участвуют в процессе жевания, а часть из них перегружена жевательным давлением. В этих условиях в отдельных местах рта может интенсивно накапливаться зубной налет, что усиливает процессы кариеса и галитоза.
Важную роль для нормального гигиенического состояния играет форма несъемного протеза и правильное моделирование съемного протеза, который не причинял бы дискомфорта пациенту и, следовательно, не приводил бы к ухудшению гигиенического состояния полости рта. В связи с этим пациент должен быть проинформирован врачом о важности гигиенического состояния полости рта после протезирования и возможных последствиях при его игнорировании.
Таким образом, факторы, вызывающие появление галитоза оральной этиологии, весьма многочисленны и, в большинстве случаев, легко устанавливаются при осмотре больного стоматологом. Знание причин, приводящих к развитию неприятного запаха изо рта, поможет правильно спланировать обследование больного и принять необходимые меры по устранению и предупреждению галитоза.
Внеротовой (экстраоральный) галитоз
По данным литературы, заболевания носа, горла и верхних дыхательных путей вызывают истинный неприятный запах изо рта в 20-25% случаев. При этом наиболее интенсивный рост бактерий, продуцирующих летучие соединения серы, происходит в носоглотке. Для увлажнения и защиты дыхательных путей слизистая оболочка носа постоянно выделяет слизь, которая в нормальных условиях медленно спускается в глотку и проглатывается. Эта слизь содержит большое количество белков, и они при определенных обстоятельствах служат субстратом для жизнедеятельности микроорганизмов, в результате чего образуются ЛСС.
Назальная слизь, скапливающаяся на поверхности слизистой оболочки носа и глотки во время сна при горизонтальном положении человека и снижении частоты дыхания, обычно улучшает утреннее дыхание. Особенно часто это бывает при травматических поражениях слизистой оболочки. При поражении слизистой оболочки носа, воспалении околоносовых пазух, хроническом рините, полипах носоглотки значительно активизируется рост анаэробных микроорганизмов, продуцирующих ЛСС. Неприятный запах часто отождествляют с кандидозом ротоглотки.
Галитоз был описан как диагностический симптом опухолей носа и гортани. Все пациенты с расщелиной губы и неба имеют высокий уровень ЛСС в выдыхаемом воздухе через нос.
Следует отметить, что неприятный запах изо рта носового происхождения более выражен по сравнению с неприятным запахом при ротовом дыхании. При хроническом тонзиллите в криптах глоточных миндалин образуются ЛСС, вызывающие неприятный запах: анаэробные микроорганизмы и остатки пищи могут оставаться там долго, закупоривать углубления и достигать камнеподобного состояния.
Около 10% пациентов, жалующихся на галитоз, страдают общими заболеваниями. К числу таких заболеваний чаще всего относят сахарный диабет, цирроз печени, уремию, абсцессы легких, лейкемию, пневмонию, воспаление околоносовых пазух, тонзиллит. Характерный запах может быть признаком определенного заболевания. Так, запах аммиака встречается при заболеваниях почек и почечной недостаточности. Кислое дыхание характерно для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов с повышенной кислотностью.
Тухлый, сладковатый запах или запах тухлого мяса возникает при печеночной недостаточности, когда печень перегружена работой и продукты жизнедеятельности с кровью попадают в легкие, вызывая неприятный запах изо рта.
Плохой запах из желудка, вопреки распространенному мнению, является относительно редкой причиной неприятного запаха изо рта: пищевод обычно находится в спавшемся состоянии, поэтому газ из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в спокойном состоянии не может подняться в рот и попасть в выдыхаемый воздух.
Так, запахи из желудка могут изменить дыхание только при рвоте, отрыжке, кашле или серьезной патологии – гастроэзофагеальном рефлюксе, стенозе привратника, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Гнилостный запах может быть признаком дивертикула или опухоли пищевода. Возникает при застое пищевых частиц в пищеводе из-за мешковидного выпячивания (дивертикула) или вздутия, со временем пища загнивает, вызывая тухлый и гнилостный запах изо рта. Такому пациенту необходимо обратиться к гастроэнтерологу и сделать рентген пищевода с барием.
Галитоз может быть следствием патологических процессов в нижних отделах дыхательных путей – бронхита, бронхоэктазов, пневмонии, абсцесса легкого, карциномы легкого. Дыхание и мокрота больных анаэробной инфекцией легких имеют гнилостный фекальный запах. Сильный гнилостный запах или может быть связан с абсцессом легкого, туберкулезом, бронхопневмонией, гнойным бронхитом. Этих больных необходимо срочно направить на прием к пульмонологу.
И, наконец, сладкий запах спелых яблок или запах ацетона может быть признаком сахарного диабета. При диабете клетки, лишенные глюкозы, вырабатывают энергию из жира, который расщепляется с высвобождением кетоновых тел, попадающих в легкие с током крови. Дыхание при диабетическом кетоацидозе имеет настолько сильный запах ацетона, что его можно использовать для диагностики этой патологии. Известно «уремическое дыхание», характерное для больных с почечной недостаточностью: в выдыхаемом больными воздухе определяется «рыбный» запах диметиламина, триметиламина или запах аммиака.
При нарушении способности ферментировать растительные (соевые) белки (триметиламинурия или «синдром рыбного запаха») гнилостный запах изо рта включает компоненты сернистых соединений и аминов (триметиленамин).
Дефицит фермента лактазы, характерный для большинства взрослых, вызывает неприятный запах изо рта при употреблении молочных продуктов, независимо от их жирности: обезжиренного молока, йогурта, сливок, мороженого, сыра, поскольку в этом случае молочные белки богаты серосодержащими аминокислотами расщепляются кишечными микроорганизмами с образованием легких соединений серы. Аналогичные проблемы возникают у людей, которым не хватает необходимых ферментов для расщепления глютена, и в этом случае причиной гематогенного неприятного запаха изо рта является употребление зерновых продуктов.
Проблемы с пищеварением и связанный с ними неприятный запах изо рта чаще встречаются у пожилых людей, чем у молодых, потому что с годами выработка организмом пищеварительных ферментов снижается. Дефицит ферментов приводит к усилению микробного разложения пищи и избыточному образованию пахучих газов, определяющих запах выдыхаемого воздуха.
Исходя из вышеизложенного, знание причин, которые могут привести к развитию внеротового неприятного запаха изо рта, поможет врачу-стоматологу своевременно направить больного на консультацию к соответствующему специалисту, но, прежде чем обратиться на консультацию к другому специалисту, стоматолог должен убедиться в отсутствии у пациента стоматологической патологии.

1.3. Псевдогалитоз, галитофобия

Псевдогалитоз возникает в ситуациях, когда пациент с околопороговым уровнем одорантов в выдыхаемом воздухе переоценивает тяжесть проблемы. Как правило, псевогалитоз развивается у людей с низкой самооценкой, имевших эпизоды истинного галитоза, прошедших успешный курс лечения, но сохранивших высокий уровень тревожности по поводу галитоза.
Галитофобия может быть результатом неверной оценки человеком запахов своего тела и, в частности, запаха дыхания из-за ошибочного толкования реакций окружающих, при гиперперчувствительности к запахам, при патологии ольфакторных нейроструктур; при психиатрической патологии. Нередко галитофобия развивается на основе нелеченного физиологического галитоза или псевдогалитоза.