Порядок документального оформления результатов экспертизы по медицинскому страхованию

Введение

Актуальность исследования заключается в том, что медицинское страхование способствует возмещению ущерба нанесенного человеку и его жизни. Главной ценностью человека является его жизнь и здоровье, однако в силу различных обстоятельств мы часто забываем об этом. Наша жизнь часто зависит от случайных событий. Наступило время отпусков и многие наши соотечественники отправятся в отпуск, используя российские железные дороги. Ясно, что люди, доверившие свои жизни, здоровье и багаж профессиональному перевозчику, вправе рассчитывать на безопасную и своевременную доставку в пункт назначения, а в случае каких-либо происшествий – на компенсацию своих потерь в полном объеме. Весь пассажирский транспорт, в том числе и железнодорожный, относится к источникам повышенной опасности, поэтому обязательное страхование пассажиров возникает автоматически с момента посадки в пассажирский транспорт и действует все время нахождения пассажира в пути.
Целью работы является исследование документального оформления медицинского страхования на примере железнодорожного транспорта.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
 рассмотреть основы документального оформления результатов экспертизы по медицинскому страхованию;
 провести анализ документального оформления медицинского страхования на примере железнодорожного транспорта;
 разработать рекомендации по совершенствованию медицинского страхования.
Объектом исследования является медицинское страхование.
Предмет исследования – документальное оформление страховых случаев.
Методологическую основу исследования составили такие общенаучные методы познания правовых явлений, как: диалектический метод, историко-правовой метод, формально-логический метод, системно-структурный метод, системно-функциональный метод, компаративный (сравнительно-правовой) метод, прогностический метод.
Работа состоит из трех глав, введения, заключения, списка использованных источников, приложений.

Глава 1. Теоретические основы документального оформления результатов экспертизы по медицинскому страхованию

1.1 Сущность страхования, его формы

Страхование – страхование, которое обеспечивает риски, угрожающие жизни человека, его трудоспособности и здоровью. Особенности страхования:
 застрахованным является физическое лицо, тогда как при имущественном страховании могут быть застрахованы интересы организаций;
 страховой интерес связан с личностью, а не с имуществом;
 ГК РФ не предусматривает выделенных видов для личного страхования в отличие от имущественного;
 наступление страхового случая причиняет вред личности, но выплаты не носят характера возмещения этого вреда, так как вред, причиненный личности, не всегда может быть оценен в деньгах;
 страховая выплата производится в форме страхового обеспечения, которое не привязывается к денежной оценке понесённого ущерба [13, с. 69].
Личное страхование как форма защиты физических лиц от личностных рисков сочетает в себе рисковые, инвестиционные и сберегательные функции, реализация которых проявляется в инвестициях для страховщика и в капитализации взносов — для страхователя.
Цель личного страхования — защита жизненных интересов граждан — реализуется в форме обеспечения их определенными суммами, указанными в договоре страхования, при наступлении различных негативных жизненных обстоятельств и ситуаций [12, с. 36].
Предотвращение критического ухудшения уровня жизни людей осуществляется за счет:
-долгосрочного страхования жизни;
-страхования от несчастных случаев;
-медицинского страхования.
Конкретизация объекта страхования, т.е. интересов граждан в сохранении жизни, трудоспособности и здоровья, обусловливает выделение этих трех подотраслей в личном страховании с уточнением оценки страхового риска и расчета страховых премий [22, с. 14].
В зависимости от страхового периода личное страхование (далее – ЛС) может быть долгосрочным или краткосрочным. Принято считать, что долгосрочное начинается со срока 1 год и более. Краткосрочное же может быть заключено на срок от 1 дня до 1 года.
В Федеральном Законе «Об организации страхового дела в РФ» классификация видов ЛС выглядит следующим образом:
1. Страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события.
2. Пенсионное страхование.
3. Страхование жизни с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов).
4. Страхование от несчастных случаев и болезней.
5. Медицинское страхование.
Среди многочисленных законодательных актов в сфере личного страхования выделяют несколько основных, в которых раскрыты главные «действующие лица», суть, детали осуществления процедуры страхования и многое другое:
Основной закон Российской Федерации – Конституция, в статье 72 раскрыт смысл страхования в целом, описаны цели и ссылки на подведомственность СК государству.
Гражданский Кодекс Российской Федерации - устанавливает две формы ЛС: добровольную и обязательную, детально характеризует стороны договора ЛС, дает определения основным страховым понятиям.
Федеративные Законы «Об организации страхового дела в РФ», «Об обязательном медицинском страховании в РФ», «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» детально раскрывают необходимость ЛС в разных социальных сферах.
Объектами ЛС являются здоровье, жизнь и трудоспособность человека, заключающего договор. В отличии от программ страхования имущества, ИС нацелено не только на защиту клиента от финансовых потерь, но и на накопление денежных средств и их преумножение, наподобие банка.

1.2 Оформление медицинского страхования

Обязательным медицинским страхованием называют особую форму социального страхования, в рамках которой при наступлении страхового случая застрахованному лицу оказывают бесплатную медицинскую помощь в объёме, установленном базовой программой ОМС. Относится к видам личного страхования и регламентируется законодательством социального страхования [12, с. 61].
Суть системы ОМС – гарантировано предоставить медицинские услуги всем слоям населения Российской Федерации независимо от пола, возраста, материального достатка.
Финансирование системы ОМС осуществляется путем регулярных страховых взносов на обязательное медицинское страхование 3,6% единого социального налога и за счет поступающих государственных средств от лица неработающего слоя населения. Основанием для предоставления указанных услуг является договор ОМС.
На законодательном уровне ОМС регулируется законом №326 ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ”, принятым 29.11.2010 года.
В рамках базовой программы гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь, состоящая из профилактической помощи, скорой медицинской помощи (за исключением эвакуационной), а также специализированной медицинской помощи. Полный перечень оказываемых услуг можно найти в ст. 35 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Помимо прочего к ним относится лечение: инфекционных и паразитарных заболеваний; патологий нервной системы; болезней органов дыхания и пищеварения; болезней эндокринной системы; новообразований; нарушений иммунной системы; травм, отравлений, ряда других внешних воздействия и многого другого [11, с. 11].
В отличие от полиса ДМС, выбор программы обслуживания не предусмотрен. В противном случае за дополнительные услуги придется доплачивать, что уже свидетельствует о переходе на добровольное медицинское страхование. По полису ОМС можно сделать бесплатно МРТ, подробнее об этом читайте тут.
Имеются территориальные вариации базовой программы, но они не могут быть (согласно ст. 36 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») меньше того базового уровня, что установлен Министерством Здравоохранения РФ. Обязательства страхователя ОМС – это в первую очередь юридические отношения между страхователем и страховщиком (то есть страховой медицинской организацией, предоставляющей медицинские услуги гражданам). И важно понимать, какие в этих отношениях у сторон обязанности и права [34].
Понятие страхователя в ОМС может варьироваться в зависимости от того, для кого осуществляется страхование:
1. Если страхуется неработающее население, то в этой роли выступает государство, а конкретно, местные органы исполнительной власти.
2. Если страхуется работающее население, то в этой роли выступает либо юридическое лицо любой организационно-правовой формы, которое заключает договор страхования и в дальнейшем уплачивает соответствующие страховые взносы, либо физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем.
Права Страхователь имеет право:
1. Участвовать в любых видах медицинского страхования.
2. Выбирать произвольную страховую медицинскую организацию на своё усмотрение.
3. Осуществлять контроль выполнения условий договора ОМС.
Договор ОМС – это документ, при помощи которого застрахованные граждане получают право на оказание им медицинских услуг. Для оформления полиса ОМС нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, работающую в рамках ОМС, по своему выбору.
Затем гражданин получит временное свидетельство, действующее в течение 30 дней, за которые гражданину будет изготовлен специальный полис ОМС. В договоре указываются: стороны; срок действия; количество страхуемых граждан; порядок предоставления и дальнейшей актуализации списка этих граждан; порядок внесения страховых взносов в установленном объёме [24, с. 10].