ВКР (Выпускная квалификационная работа) по сестринскому делу на тему Роль медицинской сестры в обследовании супружеских пар с проблемой бесплодия

Введение
Актуальность проблемы исследования состоит в том, что бесплодие в браке - одна из
наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. Это обусловлено
зависимостью от состояния здоровья обоих супругов, а также социальных факторов,
которые определят состояние здоровья супружеской пары и степень нарушения
репродуктивной функции.
Многообразие факторов, приводящих к бесплодию в паре, и их сочетание вызывает
трудности в диагностике, а также при выработке тактики лечения.
Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота бесплодия в браке
колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Европе бесплодны около 10%
супружеских пар, в США - 8-15%, в Канаде - около 17%, в Австралии - 15,4%.
Глава 1. Теоретические аспекты проблемы бесплодия
1.1. Характеристика бесплодия
Бесплодие – это неспособность семейной пары к зачатию ребенка в течение одного года
при условии частой половой жизни без методов контрацепции до возраста женщины 35
лет или 6 месяцев – старше 35 лет.
При оптимальной частоте половых актов, вероятность наступления беременности
наступают у 84% женщин в течение 1 года, у 8% женщин в течение 2-го года и у 8% через
2 года и более.
От 10 до 20 % семейных пар не могут иметь детей вследствие тех или иных заболеваний
или действия средовых факторов, таких как экологические и (или) производственные,
приводящих к бесплодию. Причина бесплодия со стороны мужчин составляет от 40 до 60
% [8].
2
Кроме этого, многочисленные наблюдения свидетельствуют, не менее у 20-25 %
супружеских пар одновременно имеются разного рода анатомо-функциональные
отклонения от нормы в женской и мужской репродуктивных системах. Помимо этого,
причиной бесплодного брака также могут быть генетическая или иммунная их
несовместимость (то есть ситуация, когда один или оба из супругов могли бы иметь детей
с другими лицами противоположного пола).
Бесплодие в 45% случаев связано с нарушениями в половой сфере у женщины, в 40% — у
мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.
Женское бесплодие – это неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.
Различают первичное и вторичное. Бесплодие первично, если беременности у женщины
от данного мужчины никогда не было, и вторично, если раньше беременность была
Основными причинами первичной женского бесплодия являются [13]:
• заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП);
• аномалии развития матки и ее труб;
• нарушение нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции (как
врожденные, так и приобретенные до того, как женщина начала жить половой жизнью).
К вторичному бесплодию, связанному обычно с перитонеальным и трубным факторами,
могут привести такие причины:
• аборт или самопроизвольное прерывание беременности;
• спаечный процесс на фоне сальпингоофорита или в результате хирургических
вмешательств в области малого таза (по поводу внематочной беременности, миом, кист
яичников).
По возможности наступления беременности выделяют абсолютное и относительное.
Абсолютное бесплодие наступает в результате врождённых патологий, травм половых
органов или хирургического вмешательства. Относительное бесплодие - это обратимая
ситуация, когда наблюдаются отклонения от нормы, которые с помощью
терапевтического или оперативного лечения могут быть устранены [7].
Бесплодие может быть как врожденное, так и приобретенное. Врожденное бесплодие у
женщин связано с пороками развития и наследственными нарушениями гормональной
регуляции репродуктивной сферы или пороки развития органов. Приобретенное
бесплодие у женщин является следствием негативного влияния на репродуктивную
функцию различных экзо- и эндогенных факторов в постнатальном периоде.
В международном понимании выделяют следующие виды бесплодия.
Эндокринное бесплодие. Частота эндокринных нарушений в структуре женского
бесплодия составляет 25-40 %. Единственным признаком, объединяющим все формы
бесплодия, является ановуляция (отсутствие овуляции) [18].
1.2. Вспомогательные репродуктивные технологии
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)- это методы лечения бесплодия,
направленных на получение беременности, при этом все этапы зачатия и раннего развития
эмбрионов происходит вне организма.
Часто ВРТ используются для преодоления бесплодия после неудачных попыток лечения
бесплодия.
Современные ВРТ насчитывают более 10 методов, число которых постоянно расширяется,
а практическое применение регулируется национальным законодательством или
традициями конкретной страны. К наиболее эффективным и популярным методам относят
[4]:
• Внутриматочную искусственную инсеминацию;
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
• Интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ);
• Криоконсервацию гамет и эмбрионов;
• Донорство гамет и эмбрионов;
3
• Суррогатное материнство.
Метод лечения бесплодия определяется в зависимости от того, что выявит обследование.
Но ни один метод лечения не может гарантировать 100% беременность.
По данным некоторых исследований, около 50% супружеских пар, обращающихся по
поводу бесплодия, в конечном счете, достигают беременности.
Внутриматочная искусственная инсеминация. Данный метод ВРТ наиболее приближен к
естественному зачатию. Для введения эякулята непосредственно в полость матки
используется специальный катетер, выполненный из нетоксичных, мягких материалов.
Далее все происходит естественным физиологическим путем - активно подвижные
сперматозоиды достигают маточных труб и движутся по ним к дальнему концу трубы, где
происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть оплодотворение [10].
Для внутриматочной искусственной инсеминации может использоваться сперма супруга
или донора, содержащая не менее 10 миллионов подвижных сперматозоидов в 1 мл.
Инсеминация спермой мужа (ИСМ) — перенесение во влагалище и шейку матки
небольшого количества свежей спермы или напрямую в полость матки спермиев,
приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через
градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова
и трубы проходимы.
При инсеминации спермой донора (ИСД) используют размороженную
криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы
мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД
одинакова.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). ЭКО наиболее распространено во всем мире.
Методика проведения стандартного ЭКО: искусственно стимулируется овуляция у
женщины, после чего забирается одна или несколько зрелых яйцеклеток. Оплодотворение
яйцеклетки сперматозоидом проводится в лабораторных условиях в благоприятной для
этого среде (отсюда и применение термина «из пробирки»). После оплодотворения
яйцеклетка некоторое время выдерживается в лаборатории, и в последующем ее
осторожно внедряют в полость матки.
ЭКО беременность наступает лишь в 30-35% случаев. Сколько попыток можно
предпринимать остальным 65-70 %, решает врач индивидуально для каждого отдельного
случая. Процедура является безопасной и может проводиться не один раз. В некоторых
случаях ЭКО беременность наступает с 10 попытки. Предел количества процедур для
каждого пациента может определить врач [16].
При дальнейших попытках возможно использование полученных ранее и не
использованных эмбрионов. Несмотря на безопасность процедуры и ее эффективность в
30-35 случаях из 100, гарантии, что ЭКО беременность наступит при повторных
попытках, никто дать не может.
1.3. Общее представление о принципах оказания медицинской помощи при обследовании
супружеских пар с проблемой бесплодия
Для преодоления бесплодия необходимы детальное обследование и лечение,
направленное на причину заболевания и на прерывание этапов развития болезни, с
соблюдением принципа сроков лечения репродуктивной дисфункции. Именно это влияет
на эффективность лечения.
В условиях специализированного амбулаторного приема осуществляется первый этап
обследования супружеской пары-этап диагностики. На данном этапе следует проводить:
снимок турецкого седла с описанием; консультацию окулиста (поля зрения); сахарную
кривую; анализ суточного количества мочи на содержание 17-кетостероидов [5].
17-оксикортикостероидов; цитологию влагалищных мазков в течение 2 месяцев (8
мазков); измерение ректальной температуры в течение 2-3 месяцев; консультацию
эндокринолога; спермограмму мужа; гистеросальпингографию (через 3-10 дней после
4
окончания менструации); кимографическую пертубертацию (в середине менструального
цикла).
Второй этап обследования проводится в гинекологических отделениях стационаров,
оснащенных лапароскопами и гистероскопами, имеющих возможности гистологического
исследовании биоптатов эндометрия и яичников, брюшины и маточных труб, а также
проведения гормональных исследований.
По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для
каждой пары. Лечение супруга при мужском бесплодии должно проводиться у врачаандролога
При установленной инфекционной патологии (хламидиоз, трихомониаз и др.) проводится
антибактериальная терапия обоих супругов [19].
Назначение гормональных препаратов необходимо при эндокринном бесплодии в
зависимости от выявленных нарушений.
В случае трубно-перитонеального бесплодия предусматривается десенсибилизирующая,
общеукрепляющая и противовоспалительная терапия, а также физиотерапия и
бальнеотерапия, курортолечение.
Помимо организации необходимого обследования и лечения бесплодной супружеской
пары медицинская сестра должна выяснить все проблемы, волнующие партнеров, обратив
особое внимание на социально-психологический аспект и конфликтные ситуации в семье.
Глава 2. Современные подходы к организации деятельности медицинской сестры в
обследовании пар с проблемой бесплодия
2.1. Роль медицинской сестры в обследовании супружеских пар с проблемой бесплодия
Ученые выделяют следующие особенности работы медицинской сестры при
обследовании супружеских пар с проблемой бесплодия. Так, согласно данным,
медицинская сестра:
1. Имеет представление об основных причинах, условиях развития бесплодия у мужчин и
женщин, а также методы его лечения или заменяющей терапии.
2. Знает схемы стимуляции, препараты для стимуляции суперовуляции, дозировки и
методы их введения, возможные побочные действия.
3. Обучает молодые пары правильному зачатию, а также объясняет правила ведения
образа жизни для того, чтобы это зачатие состоялось.
4. Подробно инструктирует супружеские пары о применении различных препаратов,
которые назначает врач.
5. Знает необходимый перечень обследования для выявления причин и характера
бесплодия.
В практической деятельности рассматриваются следующие навыки медицинской сестры
центров планирования семьи, которые принимают участие в обследовании супружеских
пар с проблемой бесплодия [17]:
1. Подготовка рабочего места к приему пациентов.
2. Ведение и правильное оформление рабочей документации.
3. Проведение записи пациентов на консультативный прием.
4. Помощь пациентам в оформлении соглашений и договоров на обследование лечение.
5. Обучение пациентов самостоятельно принимать препараты.
6. Подготовка к работе процедурного кабинета.
7. Ассистирование врачу при различных вмешательствах, которые необходимы для
выявления причин и характера бесплодия у мужчин и женщин.
8. Обработка инструментария после проведения различных сестринских и врачебных
манипуляций, которые необходимы для проведения обследования супружеских пар с
бесплодием (дезинфекция, ПСО, стерилизация).
Также важно отметить основные направления работы медсестры регистратуры отделений
или центров, к которым относятся [16]:
5
1. Предварительная запись пациентов на прием к врачу как при непосредственном
обращении в отделение, так и по телефону.
2. Обеспечение четкого регулирования интенсивности потока пациентов с целью создания
равномерной нагрузки врачей и распределение его по видам оказываемой помощи. В
данном случае нужно отметить следующую особенность: сложность в организации потока
связана с тем, что необходимо подстраиваться под менструальный цикл пациенток.
3. Проведение своевременного подбора и доставки медицинской документации в
кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки.
4. Обеспечение оптимального взаимодействия между специалистами, медицинскими
сестрами и супружескими парами.
5. Ведение учетно-отчетной документации по поступлению пациентов в рамках ОМС,
ВМП.
Наряду с командой врачей, медицинская сестра несет ответственность за жизнь и здоровье
супружеских пар, которые имеют проблему бесплодия и обращаются за медицинской
помощью для проведения его обследования и лечения.
2.2. Разработка комплекса мероприятий, способствующего повышению качества
сестринской помощи в обследовании супружеских пар с проблемой бесплодия
На сегодняшний день не все медицинские сестры центров планирования семьи могут
обеспечить качественную сестринскую помощь в процессе обследования пар, страдающих
бесплодием.
Это связано с тем, что во многих клиниках недооценена роль медицинской сестры в этом
процессе. Многие врачи, да и сами пациенты, рассматривают сестринскую работу как
вспомогательную: сестра осуществляет только помощь врачу, не выполняя никаких
самостоятельных функций.
Этот подход является неправильным, т.к. на самом деле медицинская сестра в процессе
обследования супружеских пар, страдающих бесплодием, может самостоятельно сделать
очень многое. Прежде всего, наряду с теми манипуляциями, которые она осуществляет,
согласно общему диагностическому плану, в обязанности медицинской сестры можно
также включить проведение анкетирования.
Заключение
Бесплодие – это неспособность семейной пары к зачатию ребенка в течение одного года
при условии частой половой жизни без методов контрацепции до возраста женщины 35
лет или 6 месяцев – старше 35 лет. При оптимальной частоте половых актов, вероятность
наступления беременности наступают у 84% женщин в течение 1 года, у 8% женщин в
течение 2-го года и у 8% через 2 года и более. От 10 до 20 % семейных пар не могут иметь
детей вследствие тех или иных заболеваний или действия средовых факторов, таких как
экологические и (или) производственные, приводящих к бесплодию. Причина бесплодия
со стороны мужчин составляет от 40 до 60 %.
Для преодоления бесплодия необходимы детальное обследование и лечение,
направленное на причину заболевания и на прерывание этапов развития болезни, с
соблюдением принципа сроков лечения репродуктивной дисфункции. Именно это влияет
на эффективность лечения. В условиях специализированного амбулаторного приема
осуществляется первый этап обследования супружеской пары- этап диагностики. На
данном этапе следует проводить: снимок турецкого седла с описанием; консультацию
окулиста (поля зрения); сахарную кривую; анализ суточного количества мочи на
содержание 17-кетостероидов.