ВКР (Выпускная квалификационная работа) по акушерству на тему Преэклампсия. Акушерская тактика

Оценка состояния беременных женщин с преэклампсией.
Клиническое обследование: анамнез (большая прибавка веса, нестабильное артериальное давление), измерение артериального давления на обеих руках, пульсовое и среднее АД, профиль артериального давления каждые 4 часа, выявление отеков (измерение окружности лодыжек, ежедневный контроль прибавки веса, ежедневное измерение диуреза), консультация офтальмолога с осмотром глазного дна, консультация терапевта (кардиолога) со снятием электрокардиограммы, ультразвуковая диагностика брюшной полости.
Лабораторные исследования.
Клинический анализ крови.
Коагулограмма: АЧТВ, фибриноген, протромбиновый индекс, МНО, Д-димер, эндогенный гепарин, антитромбин III.
Биохимия крови: общий белок и его фракции, билирубин прямой и непрямой, печеночные трансаминазы (АСТ, АЛТ), ЛДГ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, мочевина, креатинин, электролиты крови (K, Na), глюкоза крови. Общий анализ мочи, тест Нечипоренко, тест Зимницкого, суточный белок в моче, суточный объем мочи, почасовой объем мочи. Проба Реберга, посев мочи на бактериальную флору и чувствительность к антибиотикам показаны при наличии патологии почек.
Обследование плода: кардиотокограмма, УЗИ (измерение плода, индекс амниотической жидкости), картирование плода, допплерометрия (маточной и пупочной артерии, аорты, средней мозговой артерии). Признаки ПЭ и плацентарной недостаточности, начавшейся до 32-34 недель беременности, являются независимыми критериями подтверждения тяжелой ПЭ.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга рекомендуется, если приступ произошел до 20 недель беременности или в первые два дня после родов; если эклампсия устойчива к лечению сульфатом магния с тяжелыми очаговыми неврологическими симптомами, гемипарезом; или если кома сохраняется в течение 24 часов после прекращения седации и есть неврологические симптомы или нарушения зрения.


1.5. Лечебно-профилактическая тактика
Женщины необходимо госпитализировать:
- при наличии биохимических маркеров холестаза и зуде кожных покровов;
- если зуд усиливается, несмотря на нормальные биохимические маркеры;
- если пациентка находится в группе риска по развитию холестаза;
- если есть симптомы холестаза и угроза выкидыша;
если есть признаки плацентарной недостаточности или задержки роста плода;
- для проведения лечения при помощи эфферентной терапии.
Единственной тактикой лечения преэклампсии на данном этапе акушерства и гинекологии является родоразрешением.
Ведение родов у женщин с умеренной ПЭ:
1. На сроке до 37 недель беременности, при отсутствии реакции на лечение в течение 7 дней – досрочное родоразрешение;
2. На сроке беременности 37 недель и более – родоразрешение в течение 2 дней.
Метод родоразрешения
Во всех случаях ПЭ (включая тяжелую ПЭ), если нет абсолютных показаний для КС и состояние плода удовлетворительное, следует рассмотреть возможность родоразрешения через естественные пути. Окончательный выбор способа родоразрешения должен основываться на клинической ситуации, состоянии матери и плода, возможностях учреждения, опыте медицинской бригады и информированном согласии пациентки.
Тяжелая ПЭ при беременности на доношенном сроке является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ на доношенном сроке беременности или гестационная гипертензия являются показанием для индукции родов (если нет других противопоказаний).
Алгоритм ведения родов
- При поступлении в родильное отделение: акушерке необходимо позвонить дежурному акушеру-гинекологу, анестезиологу и неонатологу. Заполнить карту интенсивной терапии.
- Обеспечить постановку инфузии через периферический внутривенный катетер (18G).
- Контролировать артериальное давление: при умеренной гипертензии – не реже одного раза в час. При тяжелой гипертонии – непрерывно.
- Прием антигипертензивных и противосудорожных препаратов (если они применялись ранее) следует продолжать в прежней дозе. В дальнейшем корректировать дозировки в соответствии с показаниями.
- Обеспечить адекватное обезболивание родов (медикаментозные и немедикаментозные методы).
- Не ограничивать продолжительность второй стадии родов, если состояние матери и плода стабильное.
Обезболивание в родах и при кесаревом сечении:
- При тяжелой ПЭ необходима предродовая (предоперационная) подготовка (если только не требуется экстренное родоразрешение, угрожающее жизни).
- Всем пациенткам с ПЭ, если ранее не проводился забор крови, необходимо определить количество тромбоцитов.
- Выбор анестезии должен зависеть от опыта и квалификации врача. У пациентов с ПЭ с количеством тромбоцитов менее 75 x 10 / л и отсутствием признаков нарушения коагуляции предпочтительным методом является региональная анестезия или наркоз на фоне быстро снижающегося количества тромбоцитов и сопутствующего приема антикоагулянтов. Регионарная анестезия может быть проведена после периода покоя после профилактического (12 часов) или терапевтического (24 часа) приема низкомолекулярного гепарина.
- Рекомендуется раннее введение эпидурального катетера. Фиксированная водная нагрузка перед регионарной анестезией не рекомендуется.
- Региональная анестезия предпочтительнее общей анестезии во время КС, поскольку она не вызывает повышения артериального давления, в то время как ПЭ часто сопровождается трудной интубацией (из-за отека верхних дыхательных путей). Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия эффективна и безопасна у пациенток с тяжелой преэклампсией/эклампсией. [6]
- Если региональная анестезия противопоказана, следует использовать общую анестезию. Необходимо подготовиться к трудной интубации и позвать опытного анестезиолога.
На третьей стадии родов для предотвращения кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в. При тяжелой ПЭ и эклампсии следует исключить алкалоиды спорыньи (эргометрин) из-за его гипертензивного эффекта. В качестве альтернативы для профилактики кровотечения у пациенток с ПЭ в настоящее время используется каберголин 100 мкг внутримышечно после родов или 100 мкг внутривенно после кесарева сечения. Это новый синтетический окситоцин длительного действия, который так же эффективен, как 2-часовая инфузия обычного окситоцина. Преэклампсия и ее осложнения должны рассматриваться как самый высокий риск акушерского кровотечения.
Неотложная помощь таким пациентам должна предусматривать подготовку к операции, местный и консервативный гемостаз и интенсивное лечение массивного кровотечения (компоненты крови, факторы свертывания, методы аутогемотрансфузии). Если существует риск развития коагулопатии, можно использовать профилактически транексамовую кислоту: регулярный прием (500-1000 мг) перед оперативным родоразрешением с 100 мкг каберголина и плазменными факторами свертывания (II, VII, IX, X) в дозах, соответствующих коагулопатии (недостаток факторов, способствующих свертыванию крови).
Профилактика тромбоэмболических осложнений показана при умеренной и тяжелой ПЭ с высоким риском (например, тромбофилия, ожирение, возраст >35 лет, постельный режим). Критериями для назначения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) являются признаки гиперкоагуляции в показателях коагулограммы; критериями для отмены НМГ является стабилизация показателей артериального давление, коагулограммы и отсутствие протеинурии в течение 5-7 дней. Продолжительность приема НМГ выбирается индивидуально, в среднем 7-10 дней при умеренной преэклампсии и до 30 дней при тяжелой преэклампсии.
4. Если состояние женщины стабильно с положительной динамикой, то после родов лактация не противопоказана. Если гипертония прогрессирует, то необходимо прекратить грудное вскармливание.
Профилактическая тактика:
Для беременных пациенток с высоким риском ПЭ рекомендуется пероральный прием ацетилсалициловой кислоты 150 мг/день на сроке от 12 до 36 недель беременности.
Для беременных пациенток с высоким риском ПЭ рекомендуется пероральный прием кальция в количестве 1 г/день при сниженном количестве кальция в рационе (<600 мг/день).
Профилактическая тактика:
Антигипертензивная терапия
Целью является поддержание артериального давления в диапазоне, который позволяет сохранить нормальный маточно-плацентарный кровоток и кровоток плода и снизить риск развития эклампсии.
Антигипертензивная терапия всегда должна проводиться под мониторированием состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока может привести к прогрессирующим нарушениям жизнедеятельности плода. Критерием для начала антигипертензивной терапии является артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. и выше.
Основные лекарственные средства, используемые для лечения АГ в период беременности:
• Метилдопа (допегит) — антигипертензивный препарат центрального действия, α2-адреномиметик (препарат первой линии);
• Нифедипин — блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии);
• β-адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол;
• По показаниям: верапамил, клонидин, амлодипин.
3. Профилактика и лечение судорог
Сульфат магния 25% – основной препарат, используемый для профилактики и лечения судорог. Показанием к противосудорожной профилактике является тяжелая преэклампсия, когда существует риск развития эклампсии. При легкой преэклампсии риск кесарева сечения выше, а побочные эффекты встречаются чаще, поэтому решение о применении сульфата магния принимается индивидуально. Механизм действия магния связан с нарушением тока ионов кальция к гладкомышечным клеткам.
Следует также уделять внимание контролю баланса жидкости и при наличии олигурии и отека легких проводить их коррекцию для нормализации функции центральной нервной системы, реологических свойств крови и улучшения кровотока плода.
Алгоритм лечения эклампсии (лечение начинается на месте в момент приступа):
- Организация палаты интенсивной терапии в акушерском отделении (отделении скорой помощи) или экстренная госпитализация беременной в отделение анестезиологии и интенсивной терапии;
- Укладывают пациентку на левый бок на ровную поверхность, чтобы снизить риск аспирации содержимого желудка. Открыть рот и выдвинуть нижнюю челюсть, одновременно отсасывая содержимое полости рта (активная аспирация);
- Если сохраняется спонтанное дыхание, необходимо ввести воздуховод, зафиксировать кислородную маску и обеспечить подачу увлажненного кислорода
- Если развивается дыхательная недостаточность, немедленно начинают вентиляцию с помощью маски в принудительном режиме, используя 100% кислород и положительное давление в конце выдоха. Если судороги повторяются или сохраняется бессознательное состояние, следует заинтубировать пациентку, ввести седативные препараты (тиопентал, пропофол), миорелаксанты и перевести пациента на искусственную вентиляцию легких;
- Пока принимаются меры по восстановлению адекватного газообмена, следует провести катетеризацию периферической вены, ввести противосудорожные препараты (сульфат магния 4 г внутривенно в течение 5 минут, затем поддерживающая терапия (1-2 г/час); следует непрерывно мониторировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Если судороги сохраняются, вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25%-ного раствора) внутривенно в течение 3-5 минут.
- Вместо дополнительной инъекции сульфата магния можно ввести медленно внутривенно диазепам 2 мл (10 мг) или тиопентал натрия (450-500 мг). Если приступ длится более 30 минут, то регистрируется экламптический статус;
- Если диастолическое артериальное давление остается высоким (>110 мм рт. ст.), необходимо назначить антигипертензивное лечение;
- Проводится катетеризация мочевого пузыря (установка постоянного катетера, регистрация почасового диуреза и протеинурии);
- При эпилептическом или коматозном состоянии все операции (например, внутривенные, катетеризация мочевого пузыря, акушерские) должны проводиться под общей анестезией тиопенталом натрия. Кетамин не должен использоваться.
- После прекращения припадка необходимо скорректировать нарушения обмена веществ, водно-электролитного и кислотно-основного баланса, а также белкового обмена. Также необходимо провести более детальное клиническое обследование.
Объем обследования: консультация невролога и офтальмолога с осмотром глазного дна. Базовое клиническое обследование: клинический анализ крови, коагулограмма, биохимия, анализ мочи с определением суточной протеинурии. Постоянный мониторинг артериального давления, почасовое определение темпа диуреза, оценка показателей витальных функций. Аускультация легких всегда должна проводиться в конце приступа для своевременного выявления аспирации. Также необходимо подключить постоянный мониторинг КТГ. Родоразрешение показано после наступления стабилизации.
Таким образом, преэклампсия – это тяжелое осложнение беременности, которое возникает после 20 недель беременности и характеризуется полиорганным поражением, в основном центральной нервной системы, и предшествует эклампсии. Ее проявлениями являются головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения, астеничность (сонливость, вялость). Диагноз ставится по результатам ежедневного измерения артериального давления, анализа мочи и результатов коагулограммы. Лечение включает инфузионную терапию, противосудорожные препараты, антигипертензивные средства, антикоагулянты и мембраностабилизаторы. Если лечение неэффективно, необходимо провести экстренное кесарево сечение.