Курсовая работа по праву социального обеспечения на тему Права и обязанности страховых медицинских организаций

59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» необоснованно направлены в комитет по здравоохранению и администрации районов для осуществления ведомственного контроля.
В нарушение ст. ст. 10, 17 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», п. п. 25, 28, 60 Административного регламента, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 января 2015 г. N 13н, контроль за исполнением выданных должностным лицам администраций районов Санкт-Петербурга предписаний об организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных учреждениях здравоохранения не осуществлялся, внеплановые проверки по истечении сроков исполнения предписаний не проводились, соответственно, вопрос о привлечении к ответственности по ст. 19.5 КоАП РФ не решался.
При этом в ходе проведенных прокуратурой города и прокуратурами районов Санкт-Петербурга проверок во всех администрациях районов установлены нарушения Порядка организации и проведения ведомственного контроля, утвержденного Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1340н.
Указанные факты нашли отражение в представлении прокуратуры города, внесенном в адрес руководителя территориального органа Росздравнадзора.
Ненадлежащее осуществление контрольных полномочий установлено и в деятельности комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.
При наличии полномочий на проведение лицензионного контроля комитет длительное время уклонялся от проведения проверок по обращениям о нарушениях лицензиатами порядка предоставления платных медицинских услуг.
Эти нарушения были устранены только после внесения представления прокуратурой города.
Особый вид контроля качества медицинской помощи - вневедомственный контроль, осуществляемый в рамках законодательства об обязательном медицинском страховании (далее - ОМС).
Согласно ст. ст. 38 - 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» и страховые медицинские организации возложены обязанности по экспертизе качества оказанной медицинской помощи, контролю за объемами, сроками и условиями ее предоставления, применению финансовых санкций.
Согласно законодательству страховые медицинские организации обязаны осуществлять защиту прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования.
В силу приведенных норм жалобы граждан на некачественное оказание медицинской помощи по договору платных услуг в частной медицинской организации могут быть проверены только органом Росздравнадзора, тогда как подобные обращения в отношении государственных учреждений здравоохранения могут быть рассмотрены как органом исполнительной власти в рамках ведомственного контроля, так и органом Росздравнадзора. В случае же, если медицинская организация (независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности) участвует в системе ОМС, жалобы вправе рассмотреть также страховая медицинская организация и территориальный фонд ОМС.
К сожалению, Федеральным законом N 323-ФЗ не урегулированы вопросы очередности рассмотрения обращений, относящихся к компетенции одновременно различных органов контроля, а также взаимодействия таких органов при выявлении нарушений.
Практика прокуратуры Санкт-Петербурга свидетельствует о том, что есть сложности с оценкой доводов заявителей об оспаривании актов территориального органа Росздравнадзора по случаям некачественного, по мнению заявителей, оказания медицинской помощи.
В соответствии с ч. 3 ст. 58 Федерального закона N 323-ФЗ гражданам гарантировано право на проведение независимой медицинской экспертизы на условиях и в порядке, которые установлены положением о независимой экспертизе, утверждаемым Правительством РФ. Однако такое положение до настоящего времени не утверждено, что препятствует реализации гражданами предоставленного права.
С учетом этого обстоятельства при обращении граждан в органы прокуратуры в некоторых случаях в бюро судебно-медицинской экспертизы направляются поручения с вопросами, подлежащими оценке по приложенной медицинской документации с учетом доводов заявителей о допущенных дефектах. На основании ответов экспертов решается вопрос о возможности применения мер прокурорского реагирования.
Отдельным блоком в Федеральном законе N 323-ФЗ регулируются вопросы создания условий для организации проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями (далее - независимая оценка).
Показатели, характеризующие критерии независимой оценки, и требования к информации, размещаемой в сети Интернет, установлены Приказами Министерства здравоохранения РФ от 28 ноября 2014 г. N 787н и от 30 декабря 2014 г. N 956н. Однако в ходе проверки комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга был выявлен факт неразмещения на официальном сайте требуемой информации, что нашло отражение в представлении в адрес вице-губернатора Санкт-Петербурга. В настоящее время приняты организационные меры в целях проведения независимой оценки.
Прокуратуры районов, в свою очередь, провели проверки учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий, по обеспечению размещения на сайтах в сети Интернет информации, необходимой для независимой оценки. По выявленным нарушениям внесены представления руководителям медицинских организаций.
Результаты проверок свидетельствуют о том, что вопросы контроля за качеством медицинской деятельности требуют постоянного внимания со стороны органов прокуратуры.
С учетом изложенного представляется необходимым: принятие Правительством РФ положения об условиях и порядке проведения независимой медицинской экспертизы; определение в Федеральном законе N 323-ФЗ очередности рассмотрения обращений граждан, когда оценка доводов относится к компетенции одновременно различных органов контроля; установление порядка взаимодействия между различными органами контроля.


2.2. Проблемные аспекты выполнения прав и обязанностей страховыми медицинскими организациями
В рамках данной работы нет возможности проанализировать все проблемы в деятельности страховых медицинских организаций, рассмотрим такой актуальный вопрос, как проблемы оплаты оказанной медицинской помощи и пути их решения. м
Несмотря на то что становление системы современного законодательства и системы отношений в ОМС в России произошло в 2011 году, появление ныне действующей системы ОМС относится к 1 января 2013 г. и связано с переходом на преимущественно одноканальное финансирование. Суть последнего заключается в том, что основное финансирование должно следовать по одному каналу: с использованием средств ОМС через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Государственное здравоохранение в целом финансируется из трех источников: средства ОМС, федеральный бюджет, региональные бюджеты. При этом средства ОМС составляют основную часть. Размер денежных средств, которые в течение финансового года может получить медицинская организация из средств ОМС, определяется в тарифных соглашениях (ст. 30 Закона об ОМС).