Курсовая работа по праву социального обеспечения на тему Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

Глава 10 ФЗ № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. дает определение персонифицированного учета, который является неотъемлемым элементом любой системы обязательного страхования [20; 22]. Статья 43 ФЗ № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. определяет персонифицированный учет как важнейший элемент системы обязательного медицинского страхования. Персонифицированный учет в сфере ОМС - это организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации права граждан на бесплатное медицинское обслуживание в рамках программы ОМС. Персонифицированный учет в сфере ОМС предполагает сбор, систематизацию и хранение данных:
Сбор - любая деятельность, направленная на получение информации о застрахованном лице (например, получение документов, запрос информации);
Обработка - такие действия, как анализ информации из разных источников, определение ее подлинности, синхронизация (сопоставление, точность информации из разных источников), составление прогнозов на основе полученных данных и использование информации для управления оказанием медицинской помощи; и
Сохранение - такие действия, как централизация информации в одном источнике, создание условий для поддержания актуальности информации и безопасности (конфиденциальности) данных.
Поскольку информация о застрахованных лицах является персональными данными, при осуществлении этой деятельности необходимо соблюдать требования Федерального закона "О персональных данных" [3].
Персонифицированный учет ведется в специальном Едином реестре застрахованных лиц, который делится на региональный и центральный (сводный регистр застрахованных лиц по всей стране).
Часть 2 ст.43 ФЗ № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. устанавливает три основные цели, которым служит система персонифицированного учета.
Первая цель - создание условий для обеспечения права застрахованного лица на бесплатную медицинскую помощь надлежащего объема и качества.
Пример А.М. Кучук обратился в Конституционный Суд Российской Федерации с иском о признании не соответствующими Конституции Российской Федерации отдельных положений ФЗ № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. и Федерального закона "О персональных данных", в том числе п.1 ст.43 ФЗ № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г., в котором дается определение персонифицированного учета в сфере ОМС. Как следует из представленных материалов, решением суда общей юрисдикции, вступившим в законную силу, в удовлетворении заявления Кучука А.М. о признании права на получение бумажного полиса ДМС без штрих-кода было отказано. По мнению заявителя, требование закона об использовании страхового полиса единого образца со штрих-кодом нарушает право православных граждан на медицинское обслуживание и бесплатную медицинскую помощь, а также неприкосновенность частной жизни.
Изучив представленные материалы, Конституционный Суд Российской Федерации не нашел оснований для принятия жалобы к рассмотрению. По мнению суда, положения ФЗ № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. и Федерального закона "О персональных данных", против которых возражал заявитель, устанавливают порядок сбора, обработки, передачи и хранения персональных данных при индивидуальной регистрации в системе ОМС и направлены на обеспечение и защиту прав субъектов персональных данных и права застрахованных лиц на бесплатное медицинское обслуживание Предназначен для создания условий гарантии полиса ОМС и не регулирует вопросы нанесения штрих-кодов на полис ОМС и критерии автоматической идентификации (штрихового кодирования).
Второй целью ведения персонифицированного учета является установление условий использования средств ОМС.
Управление использованием финансовых средств осуществляется ФФОМС на основании обобщенных данных персонифицированного учета по каждому региону. Единый реестр, содержащий информацию о медицинской помощи, оказанной каждому застрахованному лицу за определенный период времени в прошлом, позволяет хранить и анализировать эту информацию. При возникновении сомнений в целесообразности или законности использования средств ОМС проводятся необходимые проверки. Целью данного контроля является предупреждение и выявление нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, а в случае выявления нарушений - их устранение [11; 54].
Третья цель ведения персонифицированного учета - определение потребности в объеме медицинской помощи для разработки программы ОМС.
Потребность в объеме медицинской помощи может быть определена на основании данных обобщенного персонифицированного учета за предыдущий год (финансовый год). В системе персонифицированного учета отражается информация о видах предоставляемой медицинской помощи, условиях, сроках и объемах, стоимости и медицинских услугах, оказанных каждому застрахованному лицу. Эта информация позволяет ОМС учитывать реальные потребности в объеме медицинской помощи, в том числе лекарственных средств, при разработке своих программ, определении стоимости программы и формировании бюджета.
Постановлением Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353 [5] утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов. В Программе перечислены виды, формы и условия оказания бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, при которых оказывается бесплатная медицинская помощь, категории граждан, которым оказывается бесплатная медицинская помощь, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на одного жителя, порядок и структура формирования платы за оказание медицинской помощи и методы их формирования.
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают региональные программы гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи в соответствии с программой гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи.
Соответственно, персонифицированный учет осуществляется с целью сбора не любой информации о застрахованном лице, а только информации, позволяющей идентифицировать конкретное лицо и отличить его от других лиц, в том числе информации, связанной с доступом этого лица к медицинской помощи в рамках программы ОМС (т.е. законодатель устанавливает ограничения на сбор такой информации) [14; 338].
Такая информация позволяет, во-первых, определить потребность в медицинской помощи в конкретном регионе (районе) по видам медицинской помощи и заболеваниям, а также спрогнозировать потребность в медицинской помощи в будущем (т.е. проанализировать показатели заболеваемости). На основании данных персонифицированного учета рассчитывается потребность в объеме медицинской помощи, в частности, устанавливается порог медицинской помощи в расчете на одного человека.
1.2.Субъекты, ответственные за персонифицированный учет в сфере ОМС
Субъекты, ответственные за персонифицированный учет, сбор, обработку, передачу и хранение данных, определены в ч.3 ст.43 ФЗ № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г.:
-ФФОМС;
-ТФОМС.
-федеральные органы исполнительной власти, обладающие административными и контрольными полномочиями в области налогов и налогообложения, их территориальные органы.