Курсовая работа по медицине на тему Дифференциально-диагностический подход и тактика фельдшера скорой медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии

ВВЕДЕНИЕ
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является одним из тяжелейших острых состояний и занимает третье место среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта.
В крупных популяционных исследованиях отмечается, что частота ВТЭ (венозной тромбоэмболии, включая ТЭЛА) составляет приблизительно 1–2 случая на 1000 человек в год, а частота самих эмболий лёгочной артерии оценивается в 29–78 случаев на 100 000 человек в год [5].
Внутрибольничная смертность при ТЭЛА варьирует от 6 % до 15 %, что подчёркивает высокий риск летального исхода при недостаточной диагностике и лечении [2].
В России официальные статистические данные по ТЭЛА носят фрагментарный характер. По оценкам отечественных авторов, распространённость ТЭЛА в РФ составляет примерно 35–40 случаев на 100 000 населения в год, при этом 30-дневная смертность достигает значительных показателей.
Анализ патологоанатомических исследований показывает, что ТЭЛА выявляется в 9–28 % случаев среди летальных исходов, включая стационарные и внебольничные смерти.
В литературе часто упоминается, что смертность от ТЭЛА может достигать около 30 %.
Такая статистика подтверждает клиническую значимость ТЭЛА и подчеркивает важность своевременной диагностики и оказания неотложной помощи, особенно на догоспитальном этапе. Фельдшер скорой медицинской помощи зачастую становится первым, кто сталкивается с пациентом в критическом состоянии, и от точности диагностики и правильной тактики зависит дальнейший прогноз.
Объект исследования — процесс оказания неотложной медицинской помощи пациентам с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе.
Предмет исследования — дифференциально-диагностический подход и тактика фельдшера скорой помощи при тромбоэмболии лёгочной артерии.
Цель работы — изучение особенностей диагностики и выработка рекомендаций по тактике фельдшера скорой медицинской помощи при подозрении на ТЭЛА.
Задачи исследования
1. Провести анализ патогенеза и клинической картины ТЭЛА, изучение методов дифференциальной диагностики,
2. Разработать алгоритм действий фельдшера скорой медицинской помощи при подозрении на ТЭЛА.
3. Оценить эффективность предложенного алгоритма в обеспечении своевременной диагностики и улучшении исходов пациентов с ТЭЛА на догоспитальном этапе.
Методы: анализ научной и нормативной литературы, сравнительный анализ клинических рекомендаций и протоколов, обобщение практического опыта и моделирования алгоритмов оказания помощи.









Глава 1. Тромбоэмболия лёгочной артерии: современные представления о патогенезе, клинике и лечении
1.1. Классификация, клинические формы и течение ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это острое состояние, при котором тромб или эмбол блокирует просвет легочной артерии или ее ветвей. Это вызывает нарушение потока крови, уменьшение содержания кислорода в крови и перегрузку правых отделов сердца. Основные механизмы, приводящие к образованию тромбов, охарактеризованы триадой Вирхова: замедление кровообращения, повреждение стенок сосудов и повышенная свертываемость крови. Наиболее распространенными источниками эмболов являются тромбы, образующиеся в глубоких венах нижних конечностей и области таза; реже это происходит в венах верхних конечностей и правых отделах сердца [10].
Наиболее частым источником тромбов являются глубокие вены нижних конечностей и таза, реже — верхних конечностей, правых отделов сердца или аневризм сосудов. Тромбообразование может возникать как на фоне врождённых нарушений системы свертывания крови, так и вследствие приобретённых факторов: длительной иммобилизации после травм или хирургических вмешательств, онкологических заболеваний, беременности, ожирения, сердечной недостаточности или воспалительных процессов.
Патогенетически окклюзия лёгочной артерии приводит к нарушению лёгочного кровотока и снижению оксигенации крови. Нарушение гемодинамики вызывает перегрузку правого желудочка, повышение давления в лёгочной артерии и снижение сердечного выброса. Вследствие гипоксии развивается системная вазоконстрикция, что усиливает нагрузку на сердце и может приводить к кардиогенному шоку [12].
Таким образом, понимание механизмов формирования тромбов и патофизиологических изменений при окклюзии лёгочной артерии позволяет выделить различные клинические формы заболевания.
Классификация ТЭЛА строится на основании объёма поражения лёгочной артерии, тяжести течения и скорости развития симптомов, что важно для выбора тактики диагностики и лечения [12], таблица 1.1.
Таблица 1.1. - Классификация ТЭЛА

Критерий Варианты Характеристика
По объёму поражения Массивная Окклюзия основной или крупной ветви лёгочной артерии (>50% легочной системы), гемодинамическая нестабильность, высокий риск смерти
Субмассивная Частичная окклюзия крупной или нескольких средних ветвей, умеренная гемодинамическая нестабильность, тахикардия, гипоксемия
Немассивная Окклюзия мелких ветвей, минимальные симптомы, прогноз благоприятный
По скорости развития Острая Внезапное формирование тромба, резкая симптоматика
Подострая Симптомы нарастают в течение нескольких дней, постепенная перегрузка правого сердца
Хроническая Формирование тромбов и фибринозных изменений месяцами или годами, хроническая лёгочная гипертензия
По клинической форме Массивная с коллапсом Критическое состояние с низким давлением, шоком, риском внезапной смерти
Субмассивная Одышка, тахикардия, гипоксемия, признаки перегрузки правого желудочка
Немассивная (лёгкая)Рецидивирующая Слабые или отсутствующие симптомы, случайная находка при КТ/МРТ Повторные эпизоды тромбоэмболии, частые у пациентов с тромбофилиями

Таким образом, классификация ТЭЛА позволяет систематизировать заболевание по тяжести, объёму поражения и клиническому течению.
Выделение массивной, субмассивной и немассивной форм обеспечивает целенаправленный подход к диагностике, определяет прогноз и выбор методов лечения, что особенно важно для своевременной и эффективной медицинской помощи.

1.2. Клинические проявления и осложнения тромбоэмболии лёгочной артерии
Клинические проявления тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) разнообразны и зависят от степени поражения лёгочной артерии, скорости развития эмболии, индивидуальных особенностей пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Основные симптомы ТЭЛА включают внезапную одышку разной интенсивности, которая может варьироваться от лёгкой до крайне выраженной, учащённое сердцебиение, боли в области груди, чаще всего ощущаемые как колющие или сжимающие, понижение артериального давления, общее недомогание, головокружение, а также цианоз кожи и слизистых оболочек [7].
Одышка при ТЭЛА возникает неожиданно и может быть как экспираторной, так и смешанной; её степень часто не соотносится с размерами эмбола, однако резкое ухудшение дыхания может сигнализировать о массивной форме заболевания. Боль в груди вызвана растяжением плевры, ишемией сердца или повышенным давлением в лёгочной артерии и часто сопровождается чувством страха и тревоги у больного.
Тахикардия и ощущение сердцебиения — это ответные реакции на уменьшение сердечного выброса и недостаток кислорода. В тяжёлых случаях может развиваться артериальная гипотензия и обморочные состояния, что свидетельствует о развитии кардиогенного шока. У некоторых пациентов может наблюдаться кашель, иногда с примесью крови, вызванный инфарктом лёгкого, или высыпания, возникающие в результате микроэмболизации [7,10].
Характер течения болезни различается в зависимости от возрастной категории и наличия других заболеваний. У детей и подростков симптомы ТЭЛА могут проявляться слабее, что затрудняет раннюю диагностику, а у пожилых людей клинические проявления часто скрываются под маской других хронических сердечно-сосудистых заболеваний.