Курсовая работа по праву социального обеспечения на тему Фонды обязательного медицинского страхования РФ: понятие, особенности и значение.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы данного исследования обусловлена тем, что Система обязательного медицинского страхования (ОМС) является одним из ключевых элементов социальной политики Российской Федерации, обеспечивая конституционное право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь. В условиях реформирования здравоохранения, оптимизации расходов и внедрения цифровых технологий роль фондов ОМС (Федерального и территориальных) неуклонно возрастает.
ОМС – вид социального страхования, который гарантирует бесплатную медицинскую помощь на всей территории России. Помощь оказывают в государственных и частных организациях, входящих в систему ОМС.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) – это государственная система социальной защиты, гарантирующая гражданам РФ бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая (болезни, травмы) за счет средств обязательного страхования. Она действует на всей территории РФ, обеспечивая доступ к услугам клиник, участвующих в системе, по полису ОМС.
Система ОМС в Российской Федерации была создана в 1993 году. Но первый унифицированный полис ОМС появился только в 2011 году: до этого регионы выдавали полисы на разных бланках, что приводило к ошибкам и недопониманиям, если человек из одного региона обращался за медпомощью не по месту жительства.
Таким образом, актуальность исследования определена необходимостью анализа эффективности функционирования системы ОМС, выявления проблем формирования и расходования финансовых ресурсов, а также поиска путей совершенствования механизма финансового обеспечения медицинской помощи населению. От стабильности и прозрачности работы фондов ОМС напрямую зависит доступность и качество медицинских услуг для граждан России.
Цель курсовой работы заключается в анализе системы фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации, выявление их роли в финансировании здравоохранения и определение направлений повышения эффективности их деятельности.
Основные задачи:
– рассмотреть теоретические основы обязательного медицинского страхования;
– проанализировать понятие и сущность обязательного медицинского страхования;
– охарактеризовать структуру системы ОМС, определить правовой статус и функции Федерального фонда ОМС (ФОМС) и территориальных фондов ОМС (ТФОМС);
– предложить рекомендации по совершенствованию функционирования фондов ОМС в современных условиях.
Объект работы – общественные отношения, складывающиеся в процессе организации и функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
Предмет работы – правовые нормы, регулирующие деятельность фондов обязательного медицинского страхования, а также экономические механизмы формирования, распределения и использования средств ОМС.
Степень научной разработанности. Процедурные правоотношения в сфере социального обеспечения в своих работах изучали: Анисимов А.Л., Балашов А.И., Соловьева Т.Н. и т.д.
В работе использованы методы синтеза, системного анализа; анализ научной литературы.
Структура. Работа состоит из введения, трех глав, разделенных на параграфы, заключения и списка использованных источников.


 
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

1.1.Понятие и сущность обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (статья 3 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).
Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства РФ в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи, содержит виды и объемы медицинской помощи, которые должны быть предоставлены застрахованному в любом субъекте РФ бесплатно без учета региона проживания, при наступлении страхового случая (заболевания) и и устанавливает единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;.
Территориальные программы обязательного медицинского страхования – разрабатываются и утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ на основе Базовой программы ОМС. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского. Виды и объемы медицинской помощи, входящие в Территориальную программу, не могут быть меньше аналогичных в Базовой программе ОМС. В то же время при наличии финансовых и материальных ресурсов в субъекте РФ объемы и виды медицинской помощи могут существенно расширяться. При этом житель данного субъекта РФ будет получать бесплатную медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС, а гражданин прибывший из другого региона – по Базовой программе ОМС.
Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
Федеральный фонд ОМС – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды ОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
Медицинские организации (оказывающие медицинскую помощь по программам ОМС), имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр Территориального фонда ОМС. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному со страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования – страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.