Курсовая работа по психологии и педагогике на тему Диагностика дисморфофобический переживаний у подростков

С.Ю. Циркин пишет: «сам термин “дисморфофобия” (dysmorphophobia) был введен в медицинскую литературу итальянским пси-хиатром Энрико Морселли в 1886 году. Дословно он означает “страх перед уродством” (от греч. dysmorphia – уродство, безобразие и phobos – страх). Морселли описал пациентов, которые, не имея реальных физических дефек-тов, были убеждены в своем уродстве и испытывали по этому поводу мучи-тельный страх» [25]. Так родилось слово, которое сегодня помогает нам называть боль, связанную с неприятием собственного тела.
Чуть позже, в 1891 году, французский психиатр Маньян вводит поня-тие «бред дисморфофобии». В.Д. Менделевич описывает его вклад: «в 1891 году французский невролог и психиатр Ж.Ж.В. Маньян, ученик Шарко, ввел схожий термин – “delire de dysmorphophobie” (бред дисморфофобии). По мнению Маньяна, это состояние представляло собой не просто фобию, а сложный бредовой синдром, включающий в себя идеи уродства, стыда и преследования. Маньян подчеркивал, что это расстройство чаще встречается у молодых людей в период полового созревания» [13]. Т.е. уже тогда, в кон-це XIX века, врачи заметили, что это расстройство особенно остро проявля-ется именно в подростковом возрасте.
Психоаналитики пошли глубже. М.В. Носова пишет: «последователи З. Фрейда, такие как Р. Брун и Л. Бинсвангер, связывали это расстройство с нарушением телесного образа и нарциссическим конфликтом. Они считали, что чрезмерная озабоченность воображаемым дефектом является проекцией внутреннего, бессознательного конфликта, связанного с сексуальностью, са-мооценкой и страхом отвержения. Психоаналитики рассматривали тело как “контейнер” для вытесненных переживаний, а его недостаток – как символи-ческое выражение этих переживаний» [14].
В отечественной психиатрии огромный вклад внесла М.В. Коркина. Она предложила различать невротический и бредовый уровни. В ее моно-графии сказано: «дисморфофобия представляет собой невротический уро-вень расстройства, характеризующийся навязчивыми мыслями о мнимом или преувеличенно оцениваемом физическом недостатке. При этом у пациента сохраняется критика к своему состоянию, и он способен осознавать навязчи-вый характер переживаний» [9]. И дальше: «Дисморфомания же является более глубоким, бредовым расстройством, при котором убежденность в наличии дефекта носит характер сверхценных или бредовых идей, а критика отсутствует» [9]. Это важное различение: есть боль, которую человек может осознавать, и есть боль, которая полностью захватывает реальность.
Ю.А. Александровский относит дисморфофобию к группе погранич-ных психических расстройств [1]. Т.е. мы имеем дело с состоянием, которое еще можно остановить, поддержать, не дать уйти вглубь.
В зарубежной практике термин «дисморфофобия» постепенно замени-ли на «body dysmorphic disorder» (BDD). К.А. Филиппова и В.А. Солдаткин пишут: «термин “дисморфофобия” постепенно уступил место понятию “body dysmorphic disorder” (BDD), что в русскоязычной литературе чаще всего пе-реводится как “дисморфическое расстройство тела” (ДРТ). Это изменение терминологии произошло в 1980-е годы и было закреплено в DSM-III-R (1987), где BDD было включено в раздел “Соматоформные расстройства”» [24].
Сегодня DSM-5 предлагает четкие критерии: «диагностическими кри-териями BDD являются: A) озабоченность одним или несколькими вообра-жаемыми или незначительными дефектами внешности, которые не видны или кажутся незначительными окружающим; B) наличие повторяющихся дей-ствий (например, рассматривание себя в зеркале, сравнение с другими) или мысленных актов (например, сравнение своей внешности с другими) в ответ на эту озабоченность; C) клинически значимый дистресс или нарушение функционирования в социальной, профессиональной или других важных сферах» [28].
А МКБ-11 относит BDD к обсессивно-компульсивному спектру. Д. Вейч объясняет это решение: «это решение подчеркивает важность компуль-сивных ритуалов в структуре расстройства, что позволяет более эффективно разрабатывать терапевтические подходы, включая когнитивно-поведенческую терапию, ориентированную на работу с навязчивостями и компульсиями» [32].
Выводы по параграфу 1.2. Дисморфофобия прошла путь от фобиче-ской модели (Морселли) к пониманию сложного расстройства обсессивно-компульсивного спектра. В отечественной традиции важным вкладом стало разграничение невротического (дисморфофобия) и бредового (дисморфома-ния) уровней (Коркина). Современные классификации (DSM-5, МКБ-11) рас-сматривают BDD как расстройство с четкими диагностическими критериями, что имеет ключевое значение для диагностики.
1.3. Структура дисморфофобических переживаний и их проявления в подростковом возрасте
Когда мы говорим о дисморфофобии, мы говорим о переживании, ко-торое опутывает человека со всех сторон. Оно не просто в мыслях – оно в теле, в чувствах, в действиях, в отношениях с другими.
К. Филипс, которая много лет изучает BDD, пишет: «пациенты с BDD проводят в среднем от 3 до 8 часов в день, размышляя о своем “дефекте”, что значительно превышает время, которое люди без расстройства тратят на за-боту о своей внешности» [23]. Это не просто «забота о себе» – это плен, в ко-тором мысль о недостатке занимает все пространство. Она же описывает ко-гнитивный компонент: «когнитивный компонент включает в себя иррацио-нальные убеждения о том, что дефект делает их уродливыми, непривлека-тельными, вызывает насмешки или отвержение со стороны окружающих» [23].
Эти мысли не приходят одни. За ними следуют чувства. Е.В. Полякова пишет о стыде как ключевом аффекте: «выражается в интенсивных и мучи-тельных эмоциях, преимущественно дистимического спектра. Доминирую-щими являются чувство стыда, отвращения к своей внешности, тревога, страх разоблачения, а также вторичные депрессивные переживания, связан-ные с ощущением своей неполноценности. Стыд в структуре дисморфофобии является ключевым аффектом, поскольку он напрямую связан с убежденно-стью в своей “ущербности” и ожиданием отвержения» [16]. Стыд – это чув-ство, которое заставляет нас прятаться, исчезать, становиться невидимыми.
А потом приходят действия – ритуалы, которые должны защитить. К. Филипс описывает их: «сложные и часто ритуализированные действия, направленные на скрытие, коррекцию или проверку дефекта: многократное рассматривание себя в зеркале (иногда в течение нескольких часов) или, наоборот, полное избегание зеркал; постоянное сравнение своей внешности с внешностью других людей; использование специальной одежды, макияжа, причесок, чтобы скрыть “дефект”; частые вопросы к близким о том, как вы-глядит “дефект”, с целью получить успокоение; стремление исправить дефект самостоятельно или обращение к косметологам, пластическим хирургам» [23].
И наконец, страдания перестают быть личным делом – они начинают разрушать связи с другими. Н.К. Асанова пишет: «коммуникативный компо-нент связан с избеганием социальных контактов. Подросток может отказы-ваться от посещения школы, занятий спортом, встреч с друзьями из-за стра-ха, что окружающие заметят его “недостаток”. Это приводит к социальной изоляции и усугублению чувства одиночества и непонимания» [2].
Почему это происходит именно в подростковом возрасте? Л.С. Выгот-ский, классик отечественной психологии, писал: «для подростка характерна потеря интереса к своему внутреннему миру и фокус на внешности, которая становится главным мерилом ценности и самоуважения. Подросток как бы заново открывает свое тело, и этот процесс часто сопровождается тревогой и недовольством собой» [5]. Это время, когда мы учимся быть собой через то, как мы выглядим.
Д.Б. Эльконин в своей периодизации подчеркивает, что подростковый возраст – это время формирования самосознания [27]. Э. Эриксон говорит о главной задаче этого периода – обретении идентичности, в структуре кото-рой образ тела занимает важное место [29; 17].
Ж. Пиаже добавляет когнитивный аспект: «Подросток часто ошибочно полагает, что окружающие постоянно наблюдают и оценивают его внеш-ность, что я назвал “воображаемой аудиторией”. Эта когнитивная особен-ность создает благодатную почву для развития бредоподобных идей и сверхценных образований, связанных с мнимым дефектом» [15]. Подросток живет в мире, где ему кажется, что все смотрят на него и судят.
Исследования подтверждают, что это не просто теория. В. Риф и соав-торы пишут: «распространенность дисморфического расстройства тела сре-ди подростков варьируется от 1,7% до 7,4%» [31]. А в коллективной моно-графии под редакцией А.А. Реана говорится: «чаще всего озабоченность возникает в отношении кожи (акне), волос, носа, формы тела. В подростко-вом возрасте стигма и чувство стыда, связанные с расстройством, особенно высоки, что приводит к позднему обращению за помощью, когда симптомы уже глубоко укоренены и значительно нарушают функционирование» [17].
Выводы по параграфу 1.3. Дисморфофобические переживания имеют сложную структуру, включающую когнитивный, эмоциональный, поведенче-ский и коммуникативный компоненты. Подростковый возраст является сен-ситивным периодом для их развития в силу психофизиологических измене-ний, повышенной значимости социальной оценки и когнитивной незрелости. Распространенность BDD среди подростков может достигать 7,4%, что под-черкивает актуальность ранней диагностики.


1.4. Выводы по первой главе
Проведенный в первой главе теоретический анализ позволяет сформу-лировать следующие обобщающие положения:
1. Понятие «фобия» прошло длительный путь эволюции от разрознен-ных описаний в античной медицине до четко структурированной диагности-ческой категории в современных классификациях (DSM-5, МКБ-11). Ключе-выми этапами стали введение термина Б. фон Хоффманом, психоаналитиче-ская и бихевиоральная модели, а также официальное признание фобий в но-зологических системах.
2. Дисморфофобия как клинический феномен имеет собственную исто-рию изучения. От первоначального понимания как разновидности фобии (Морселли) через концепцию бредового синдрома (Маньян) к современному статусу дисморфического расстройства тела в обсессивно-компульсивном спектре. Отечественная психиатрия внесла важный вклад в разграничение невротического (дисморфофобия) и бредового (дисморфомания) уровней.
3. Дисморфофобические переживания имеют многокомпонентную структуру, включающую когнитивный (навязчивые мысли о дефекте), эмо-циональный (стыд, тревога, депрессия), поведенческий (компульсивные ри-туалы) и коммуникативный (социальное избегание) компоненты. Подростко-вый возраст является сенситивным периодом для их развития в силу психо-физиологических изменений, повышенной значимости социальной оценки и когнитивной незрелости