Роль фельдшера ведении 1 и 2 периодов физиологических родов

Введение
Проблема. Физиологические роды - это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день − 41 неделя гестации, которые начались спонтанно, низкого риска на начало, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в затылочном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Цель оказания помощи во время физиологических родов - обеспечить безопасность для женщины и ребенка во время родов при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.
Код (коды) по МКБ-10: О80 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.
Роды — это завершающий этап беременности, и от правильности его ведения во многом зависит дальнейшее состояние здоровья матери и плода.
Благодаря своевременности и адекватности мер, принимаемых медицинским персоналом в течение родов, удается избежать многих осложнений, поэтому в нашей стране роды в основном проводятся в специализированных родовспомогательных учреждениях, оснащенным современным оборудованием.
В последние десятилетия ведение родов носит выжидательно-активный характер, что подразумевает не только тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов, но и профилактику и коррекцию отклонений в ходе родоразрешения, а при необходимости — и экстренное родоразрешения
Актуальность. Главной целью реформирования системы здравоохранения России является добиться удовлетворенности пациентов и повысить качество медицинской помощи. В условиях экономических преобразований российского здравоохранения качество медицинской помощи стало обязательным элементом в оценке деятельности лечебных учреждений.
Статистика. Родов всего по РФ 2018 г. – 16 043 944; 2019 г. – 16 489 954, из них физиологические – 88.6 % и 88.7 % соответственно.
В такой сложной и специфической области практического здравоохранения, как акушерство и неонатология, в связи с высокой долей оперативных родов (15 – 27%), высокой заболеваемостью новорожденных и высокой долей неонатальной смертности качество оказания медицинской помощи приобретает особое значение. Одной из важнейших проблем в деятельности руководителя медицинских служб является обеспечение высококачественного сестринского ухода, оценка качества и эффективности сестринской деятельности.
Проблемой участия сестринского персонала в ведении родового, послеродового периода занимаются Генералова Г.Е. (автор дисертационного исследования «Социальная составляющая профессиональной роли акушерки»), Макрова Т.Н. (автор статьи «Роль акушерки в послеродовом периоде»), Горелова Н.В., Огуль Л.А. (авторы статьи «Оценка деятельности сестринского персонала в родовспомогательном учреждении»).
Объект исследования: роженица в 1 или 2 периоде родов.
Предмет исследования: роль фельдшера в ведении 1 и 2 периодов физиологических родов.
Цель курсовой работы: определить объём фельдшерской помощи в ведении 1 и 2 периодов физиологических родов.
Для реализации цели курсовой работы необходимо решить следующие задачи:
- Изучить признаки готовности организма беременной к родам;
- Изучить клиническое течение родов в 1 периоде;
- Изучить клиническое течение родов во 2 периоде;
- изучить акушерскую тактику при ведении 1 и 2 периода родов;
- определить объём фельдшерского ухода в ведении пациентки в 1 и 2 периоде родов.
Практическая значимость курсовой работы: позволяет обучить будущих фельдшеров выявлять признаки «биологической готовности» организма к родам, проводить уход и оказывать медицинскую помощь женщине в 1 и 2 периоде родов; объективно оценивать сложившуюся в родах ситуацию; выполнять простые скрининговые методы вспомогательного обследования; проводить профилактику осложнений в 1 и 2 периоде родов.
 
Глава 1. Теоретические аспекты физиологических родов
1.1. Предвестники родов, признаки «биологической» готовности организма к родам
В последние 1,5—2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и системы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом — маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.
Готовность организма женщины к родам характеризуется целым рядом признаков, появление которых указывает на возможность начала родов в ближайшее время. Наиболее ярко выраженные изменения происходят в половых органах. В отличие от оценки состояния центральной нервной системы или гормонального статуса, требующей привлечения специальных, как правило, сложных методов исследования, диагностика состояния полового аппарата осуществляется с помощью обычных клинических методов обследования беременной и несложных тестов. К ним относятся: определение «зрелости» шейки матки, окситоциновый тест, маммарный тест, цитологическое исследование влагалищных мазков.
«Зрелость» шейки матки может быть достаточно точно определена при влагалищном исследовании. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, зиянием просвета цервикального канала.
При пальпаторной оценке состояния шейки матки определяют ее консистенцию, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, расположение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки при пальпации через влагалищные своды, изменение формы шеечного канала и соотношение длины влагалищной части шейки матки и длины шеечного канала.
По совокупности этих признаков (классификация Г. Г. Хечинашвили) различают 4 разновидности состояния шейки матки: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая».
Существует упрощенная шкала оценки степени «зрелости» шейки матки, предложенная Е. X. Бишопом. (прил.1)
Окситоциновый тест. В 1954 г. К. Н. Смит разработал специальную пробу для определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов. Перед проведением пробы обследуемая женщина в течение 15 мин должна находиться в горизонтальном положении в состоянии полного эмоционального и физического покоя, чтобы исключить возможность сокращения матки под влиянием других факторов. Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин. Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно. Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0,05 ЕД окситоцина. Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин. К. Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1—2 сут (рис. 38).
Нестрессовый тест. Тест лишен недостатков, присущих окситоциновому тесту. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.
Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки.
Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.
Существуют 4 цитотипа влагалищных мазков [Zidovsky ]., 1964], по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.
I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка). Он характерен для нормально прогрессирующей беременности начиная со II триместра. В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3 :1 (см. цв. вклейку, рис. 8, а). Цитоплазма клеток резко базофильна. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильные клетки встречаются в 1%, с пикнозом ядер— 3%. Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.
II цитотип (незадолго до родов). В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1:1. Клетки начинают располагаться изолированно. По-
являются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра — 6% (см. цв. вклейку, рис. 8, б). Роды могут наступить через 4—8 дней.
III. цитотип (срок родов). В мазке преобладают клетки промежуточного (60—80%) и поверхностного (25—40%) слоев. Ладьевидные клетки встречаются в 3—10%. Клетки лежат изолированно. Количество эозинофильных клеток —8%, с пикнозом ядра — 15—20%. Появляются лейкоциты и слизь. Наступление родов возможно через 1—5 дней (см. цв. вклейку, рис. 8, в).
IV. цитотип (несомненный срок родов). В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40—80%). Промежуточных клеток мало. Ладьевидные отсутствуют или единичны. Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». Количество эозинофильных клеток — 20%, с пикнозом ядер — 20—40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (см. цв. вклейку, рис. 8, г). Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.
Все тесты диагностики готовности организма беременной к родам обладают достаточной ценностью, которая еще более возрастает при их комплексном использовании.
О приближении родов можно судить по ряду следующих предвестников.
1. В конце беременности (обычно за 2 — 3 нед до родов) дно матки опускается; в связи с этим прекращается стеснение диафрагмы и женщина отмечает, что стало легче дышать.
2. Предлежащая часть плода опускается; у первородящих головка плотно прижимается ко входу в таз или даже вступает в него малым сегментом. Накануне родов хорошо выражены признаки «зрелости» шейки матки; она расположена по оси таза, сильно размягчена на всем протяжении, включая область внутреннего зева, влагалищную часть, укорочена; у повторнородящих шеечный канал пропускает палец. Усиливается секреция желез слизистой оболочки канала шейки матки, количество слизи и содержание в ней белков увеличивается, прозрачность слизи возрастает.
3. Перед родами нередко отмечается выделение из влагалища тянущегося, слизистого секрета желез шейки матки.
4. В конце беременности многие женщины начинают ощущать сокращения матки, принимающие перед родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схватки-предвестники отличаются от родовых схваток: они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию шейки матки, раскрытию зева и образованию плодного пузыря.
5. При взвешивании женщины (1 раз в неделю) удается установить некоторое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выведения воды из организма.
Наиболее явные предвестники родов — нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистая пробка).
Началом родов считают: а) появление регулярных сокращений мускулатуры матки — схваток; в самом начале родов схватки наступают каждые 10—15 мин, в дальнейшем они становятся чаще и сильнее; б) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; в) отхождение слизи, слегка окрашенной кровью; г) образование плодного пузыря.