ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АКУШЕРКИ В ВЕДЕНИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

ВВЕДЕНИЕ
Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель после родов. Если начало пуэрперального периода можно установить точно, но совершенно определенных признаков его окончания не существует. Причина этого заключается в том, что процесс обратного развития всех органов и систем (инволюция) происходит не с одинаковой быстротой и зависит от целого ряда факторов, связанных как с конституциональными особенностями каждого организма, так и с различными внешними условиями (покой, уход, питание и др.).
В течение нескольких недель происходит инволюция органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в эндокринной, половой системах и молочных железах. Первые 2 часа после рождения последа называется ранним послеродовым периодом. Акушерка в данном периоде играет очень важную роль.
Цель: Изучить особенности профессиональной деятельности акушерки в ведении физиологического послеродового периода.
Задачи:
1. Рассмотреть особенности послеродового периода;
2. Изучить ведение послеродового периода;
3.Проанализировать роль акушерки в послеродовом периоде.
Объект: Ведение физиологического послеродового периода
Предмет: Роль акушерки в ведение физиологического послеродового периода.





ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
1.1. Изменения в половой системе после родов
Во время беременности матка значительно увеличивается в размерах и массе за счет накопления коллагена, гипертрофии и гиперплазии гладкомышечной ткани. В послеродовом периоде размеры матки резко уменьшаются из-за сокращения ее мускулатуры, снижения кровоснабжения матки, что приводит к ее физиологической инволюции (обратному развитию). Значительная часть мышечных клеток, сосудов, нервных структур и соединительной ткани подвергаются распаду и перерождению.
В послеродовом периоде в матке происходит интенсивная резорбция коллагена, она осуществляется под действием коллагеназы, после чего фрагменты коллагеновых фибрилл фагоцитируются клетками и лизируются в лизосомах. Максимальное повышение активности лизосомных ферментов приходится на 4-й день после родов и сопровождается интенсивным распадом коллагена (до 85%).
В резорбции коллагена активное участие принимают гладкомышечные клетки, которые секретируют в межклеточное пространство протеиназы, активируют проколлагеназу и могут самостоятельно синтезировать коллагеназу. Незначительная часть коллагена резорбируется внутриклеточно путем фагоцитоза и последующего лизиса в фаголизосомах. Интенсивный внеклеточный катаболизм соединительной ткани происходит в основном благодаря гладкомышечным клеткам, тогда как внутриклеточный лизис коллагена осуществляется, как правило, макрофагами и фибробластомами. Размеры и масса матки после родов быстро уменьшаются.
Непосредственно после родов масса матки составляет около 1000 г, к концу 1-й недели пуэрперия уменьшается до 500 г, к концу 2-й недели до 300 г, к 3-й неделе — до 200 г, а к 6- 7-й неделе послеродового периода не превышает 50-70 г. К концу первых суток дно матки находится на уровне пупка 14-16 см над лоном, в последующие дни высота стояния дна матки уменьшается на 1-2 см в сутки, и на 5-е сутки пуэрперия оно находится на середине расстояния между лоном и пупком, к 10-м суткам - у лона. К концу 2-й недели она находится за лоном. Инволюция шейки матки происходит менее интенсивно, чем тела. Сразу после родов шейка матки имеет вид тонкостенного дряблого «мешка» с диаметром внутреннего зева 10-12 см, а весь шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть акушера. Раньше всех других отделов в шейке матки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10-12 часов после родов он определяется в виде толстой каймы и пропускает 2-3 пальца.
Канал шейки матки в связи с этим приобретает воронкообразную форму. Через 3 суток внутренний зев проходим для одного пальца, что связано с сокращением его циркулярных мышечных волокон. Формирование шеечного канала происходит значительно медленнее - оно заканчивается к концу 10-х суток. К этому моменту полностью закрывается внутренний зев.
Наружный маточный зев смыкается к концу 3-й недели и принимает щелевидную форму. Первоначально округлая форма наружного зева не восстанавливается из-за боковых надрывов шейки в родах, что имеет немаловажное значение в судебно-медицинской экспертизе для подтверждения факта родов. При УЗИ матки для оценки скорости и характера инволюционных процессов в динамике измеряют длину, ширину, переднезадний размер ее тела, а также размер ее полости.
У родильниц, перенесших слабость родовой деятельности, сократительная активность послеродовой матки снижена в 2,8 раза, а после кесарева сечения - в 3 раза по сравнению с физиологическими родами. Послеродовая инволюция матки происходит быстрее у кормящих матерей, что объясняется воздействием окситоцина, выделяемым гипофизом и ответ на раздражение сосков молочной железы во время кормления ребенка (маммарно-маточный рефлекс). [3]
В течение первых двух недель в маточных трубах уменьшается кровенаполнение и отек, и они приобретают исходный вид. Связочный аппарат матки восстанавливается к концу третьей недели. Влагалище сокращается, укорачивается, восстанавливается слизистая оболочка в местах трещин и разрывов. Оно становится шире и менее сомкнутым. Мышцы промежности приобретают нормальный тонус к 10-12 дню послеродового периода.
При физиологическом течении послеродового периода первые 3-4 дня полость матки остается стерильной. В очищении внутренней поверхности матки большая роль принадлежит фагоцитозу и внеклеточному протеолизу. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови, слизь и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой раневой секрет, называемый лохиями (от греч. lochia — роды).
Лохии имеют своеобразный прелый запах, нейтральную или щелочную среду. За 7 дней пуэрперия количество лохий составляет примерно 300-500 мл. Количество и характер лохий зависят от процессов эпителизации и регенерации раневой поверхности в матке. В первые 2 дня после родов лохии имеют ярко-красный цвет (lochia rubra), с 3-го дня их цвет изменяется и становится буровато-красным с коричневым оттенком (lochia fusca), с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов они становятся желтовато-белыми (lochia flava, lochia serosa), с 10-го дня — белыми (lochia alba).
При физиологическом течении послеродового периода сократительная активность, тонус матки и последовательные изменения толщины ее стенок обеспечивают поддержание формы матки, способствующей активному оттоку лохий от дна к шейке матки. После родов в составе микрофлоры родовых путей происходят значительные изменения.
В 1-е сутки после родов в полости матки, цервикальном канале, влагалище и на коже промежности количество микроорганизмов значительно снижено. Однако достаточно быстро существенно увеличивается состав большинства групп бактерий, включая Bacteroides spp., Esherichia coli, Streptococcus В и D spp. [5].

1.2. Потенциальные проблемы послеродового периода
Послеродовой период делится на два основных этапа:
1. Ранний послеродовой период – длится первые 2-4 часа после рождения ребенка;
2. Поздний послеродовой период – период, начинающийся с перевода матери ребенка в послеродовое отделение больницы, и продолжающийся от 6 до 8 недель.
Длительность и тяжесть этих периодов будут зависеть от многих факторов, включая размер младенца, способ родов и степень повреждения промежности, которая возникает естественным образом (рваные раны), либо ятрогенно (эпизиотомия).
Послеродовой период, ранний и поздний, сопровождается колебанием гормонов. Поэтому женщина может не думать четко и быть более эмоциональной, чем обычно. Опять же, необходимо дать организму время на то, чтобы он мог справиться с этим. Однако если женщина когда-нибудь подумает о том, чтобы причинить вред себе или своему ребенку, она должна немедленно рассказать об этом специалисту.
Ранний послеродовой период
Ранний послеродовой период длится обычно от 2 до 4 часов после того, как отойдет плацента. В эти часы мать должна находиться под присмотром врача и акушерки. Акушер должен следить за артериальным давлением, сокращениями матки женщины и ее выделениями.
С послеродовыми осложнениями, как правило, сталкиваются в первые 2-4 часа, поэтому женщина нуждается в строгом контроле ее состояния. Врач должен осмотреть матку при помощи специальных гинекологических зеркал и оценить состояние промежности. Осмотр родовых путей в раннем послеродовом периоде является обязательным. Если существует необходимость, он зашивает повреждения, полученные во время родов.
Всю информацию о состоянии рожавшей и о родах заносят в историю родов.