Антенатальная охрана плода: патологии при многоплодной беременности

Важнейшей задачей современного акушерства является антенатальная охрана плода, которая занимает ведущее место в комплексной программе по охране будущего поколения [1]. Причины перинатальной смертности различны и зависят не только от социальных факторов, но и от биологических особенностей организма беременной и плода, а одной из таких особенностей является нехарактерная для человека многоплодная беременность [2].
Многоплодная беременность при индукции овуляции составляет в среднем от 16 до 39 % [4], а в случае применение ВРТ, в частности экстракорпорального оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбрионов в полость матки, оно достигает 23 %, что зависит от количества перенесенных эмбрионов [3].
Важным фактором влияния на течение и последствия многоплодной беременности является моно-или дизиготность плодов. Две трети многоплодной беременности являются дизиготными [3].
Дизиготные биамниотические спонтанные двойни возникают вследствие оплодотворения двух яйцеклеток двумя сперматозоидами. Оплодотворение может быть одновременным или последовательным. В первом случае созревают несколько яйцеклеток, а затем наблюдается большое количество случаев овуляции и оплодотворения двумя сперматозоидами (за повышенной продукции фолликулостимулирующего гормона). Во втором случае после оплодотворения одной яйцеклетки созревание второго фолликула не тормозится, а в последующем наступает его оплодотворение (возможно, от второго папы), и с промежутком в 28 суток в матку попадает два разных оплодотворенных яйца. При этом плоды могут развиваться изолированно с разницей в гестационном сроке и параметрах плодов в 4 нед. Роды происходят срочно, и генотипы плодов имеют предрасположенность на 50%. Более 30 % дизиготные две дискордантны по половому признаку, а другие обычно имеют одинаковый пол. Все дизиготные двойные бихориальные и биамниотические. В случае индуцированной беременности наличие бихориальной или биамниотической двойни зависит от суток, на которую разделилась зигота. Если на 2-3-й день — формируется моноза готная бихориальная биамниотическая двойня. На 4-7 — й день-монохориальная биамниотическая.
На 8-12 — й день-монохориальная моноамниотическая. Разделение после 13-го дня может возникнуть не полностью, при этом плоды могут быть не разделены, а формируется изъян развития — сиамские близнецы [4,5].
Как в зарубежной, так и в отечественной литературе малочисленные и противоречивые данные об особенностях клинического течения индуцированной и самостоятельной бихориальной биамниотической беременности, об акушерских осложнениях и сроках реализации их, не определены оптимальные сроки и методы родоразрешения в зависимости от осложнений беременности и прогрессирующего ухудшения состояния плода или плодов. Нет единого взгляда на рациональность лечения самый частый осложнения, такого как невынашивание беременности и его диагностику и пути родоразрешения.
По сравнению с одноплодной беременностью, при многоплодии осложняется течение гестационного периода, с высоким уровнем осложнений протекают роды, а также значительно повышается материнская и перинатальная заболеваемость и смертность [4].
Сейчас многоплодную беременность можно считать моделью плацентарной дисфункции и задержки внутриутробного развития (ЗРП) одного или обоих плодов [4]. При этом лишь 4% плацент при многоплодной беременности соответствуют гестационному сроку и 96% имеют различные нарушения и патологические изменения.
Антенатальная гибель плода при многоплодии чаще обусловлена плацентарной дисфункцией (ПД). Кроме того, проведенные исследования свидетельствуют не только о том, что с увеличением степени тяжести дистресса плода в результате ПД ухудшается течение раннего неонатального периода, но и о высокой достоверности снижение уровня здоровья в последующие возрастные периоды у детей, перенесших хроническую гипоксию в антенатальном периоде [5].
Не смотря на значительное количество научных сообщений по проблеме многоплодной беременности, в литературе недостаточно внимание уделено изучению сравнительных аспектов многоплодной беременности, которая наступила самостоятельно и в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), особенно в аспекте алгоритма ведения беременности. Все вышеизложенное и служило основанием для проведения данного научного исследования.
Многоплодная беременность была и остается одной из актуальных проблем акушерства и является предметом научных исследований в ряде стран. Популяционные исследования в экономически развитых странах указывают на корреляцию частоты многоплодной беременности с уровнем рождаемости, при этом отмечен более интенсивный рост темпа многоплодной беременности. В России, где демографические показатели свидетельствуют о депопуляции, рост многоплодных беременностей за последние десять лет обусловлен внедрением современных репродуктивных технологий, как ЭКО и ПЭ (в РФ в 2019 году показатель многоплодных родов составил 0,7%; в Москве — 0,9%; в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАН - 2,2%) [4].
Нами били проанализированы данные статистики патологии многоплодной беременности в Орловской, Курской, Воронежской и Тульской областях. Рассмотрим отдельные особенности патологий многоплодной беременности в данных областях без дополнительной дифференциации
Многоплодная беременность предъявляет к материнскому организму повышенные требования, при этом, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. При многоплодии частота гестозов достигает 45 %, и они возникают раньше по гестационном сроке, имеют сочетанный характер, протекают тяжелее, чем при одноплодной беременности. Другим «обычным» осложнением при многоплодной беременности является анемия, которая составляет 50-100 % [4,5].