Участие медицинской сестры в профилактике гнойно-септических осложнений после родов

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Гнойно-септические заболевания являются наиболее частым и тяжелым осложнением послеродового периода. Гнойно-септические осложнения занимают четвертое место в структуре причин материнской смертности. Несмотря на значительные успехи современной медицины, заболеваемость послеродовым эндометритом не имеет тенденции к снижению. В результате исследований, проведенных во всем мире, не наблюдается тенденции к снижению частоты послеродовых инфекционных осложнений, а их лечение сопровождается большими экономическими затратами при сохранении высокой летальности.
За последние несколько десятилетий во всем мире увеличилось количество оперативных родов. Это связано с увеличением показаний к операции, что в свою очередь предрасполагает к повторным оперативным родоразрешениям при последующих родах. Следует отметить, что каждая четвертая женщина подвергается необоснованному кесареву сечению, что приводит к увеличению осложнений и последующих операций. Операция кесарева сечения остается сложной полостной операцией и, несмотря на внедрение новых технологий и изменения в системе здравоохранения, сопряжена с риском развития послеоперационных осложнений, преимущественно гнойно-септических.
Несмотря на внедрение современных методов комплексного лечения, диагностики и профилактики, на сегодняшний день нет статистически достоверных данных о снижении частоты и тяжести послеродовых осложнений в мире. Приведенные данные предрасполагают к детальному изучению основных причин и механизмов развития этих осложнений и разработке мероприятий, направленных на снижение частоты послеродовых осложнений.
Цель: Изучить участие медицинской сестры в профилактике гнойно-септических осложнений после родов.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию и патогенез гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве;
2.Изучить классификацию и клиническую картину гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде;
3.Проанализировать лечебно-диагностическую тактику при гнойно-септических осложнениях родов;
4.Ознакомиться с тактикой медицинской сестры в профилактику гнойно-септических осложнений после родов.
Объект: Профилактика гнойно-септических осложнений после родов.
Предмет: Роль медицинской сестры в профилактике гнойно-септических осложнений после родов.

ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Этиология и патогенез гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве
Гнойно-воспалительные заболевания до сих пор остаются одной из наиболее значимых проблем в современном акушерстве. Частота встречаемости варьируется от 2% до 10%, так как отсутствуют единые критерия. Септические осложнения развиваются немного чаще после перенесенной операции кесарева сечения. Ежегодно во всем мире от септических осложнений умирает около 150 000 рожениц. Септическим осложнениям в послеродовом периоде принадлежит 1-2 место в рейтинге причин смертности матерей, стоя в одном ряду с акушерскими кровотечениями.
Послеродовые гнойно-септические заболевания являются заболеваниями, наблюдающиеся в послеродовом периоде. Они непосредственно связаны с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), не относятся к группе послеродовых заболеваний.
В развитии гнойно-септических заболеваний большое значение имеют вирулентность возбудителя, массивность инфекции, состояние входных ворот и основного очага инфекции, не меньшее значение имеют состояние макроорганизма и его гомеостаз. В настоящее время ведущее место в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний занимают как стафилококки, так и грамотрицательная аэробная условно-патогенная микрофлора: синегнойная палочка, эшерихии, протей, клебсиелла. Отмечена важная роль анаэробной микрофлоры, бактероидов, пептококков, пептострептококков в развитии гнойно-воспалительных заболеваний.
Следует учитывать, что все микробы, в норме обитающие во всем организме, являются в той или иной степени условно-патогенными и, в определенной ситуации могут вызывать гнойно-воспалительные заболевания. В настоящее время у человека можно идентифицировать около 400 видов бактерий и 150 вирусов. Одним из факторов, способствующих росту инфекционных осложнений в акушерской практике, является генерализация инвазивных методов диагностики (фетоскопия, амниоцентез, кордоцентез, проведение хирургических пособий у беременных (хирургическая коррекция истмо-цервикальной недостаточности при невынашивании беременности). [13]
Состояние иммунитета играет важную роль в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц. Во время беременности, особенно к ее концу, и в начале послеродового периода женщины страдают транзиторным иммунодефицитом, что создает условия для развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде. Компенсация иммунодефицита происходит только на пятые, шестые сутки послеродового периода при родах через естественные родовые пути, а после кесарева сечения - на десятые сутки.
Нарушение клеточного и гуморального иммунитета приводит к повышению восприимчивости к инфекциям, изменению содержания некоторых классов иммуноглобулинов (G, A, M) в сыворотке крови снижается общее количество Т- и В-лимфоцитов, функциональная активность Т-клеток угнетается, активируются Т-супрессоры, развивается вторичный иммунодефицит. В патогенезе послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний значимо нарушение гормональной регуляции. Отмечается повышение уровня глюкокортикоидов и АКТГ, адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, серотонина. Повышается активность калликреинкининовой системы и синтез простагландинов. Наблюдается дисбаланс фракций половых гормонов.
Пути передачи инфекции
Развитие инфекционного процесса провоцирует множество осложнений беременности: анемия, предлежание плаценты, пиелонефрит. В 9 из 10 случаев послеродовой инфекции пути как такового нет, т.к. происходит активация собственной условно-патогенной флоры (аутоинфекция). В других случаях заражение происходит извне резистентными госпитальными штаммами с нарушением правил асептики и антисептики. Также стоит выделить относительно новый путь заражения - внутриамниотический, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез).
У родильниц после кесарева сечения дополнительным фактором является операционная травма, что приводит к большему снижению иммунологической реактивности и более медленному ее восстановлению, чем после родов через естественные родовые пути.
Пути распространения инфекции
При массивном инфицировании высоковирулентной микрофлорой и/или значительном снижении защитных сил организма в послеродовом периоде происходит распространение инфекции из первичного очага за его пределы. Существуют 2 пути распространения инфекционного агента из основного очага: гематогенный, лимфогенный. Во время родов развитию послеродовых инфекционных заболеваний способствуют другие факторы.
Прежде всего, при отхождении слизистой пробки, которая выполняет роль механического и иммунологического препятствия (секреторный IgA), и эвакуации амниотической жидкости происходит повышение рН (снижается кислотность) влагалищного содержимого, в нем полностью отсутствует IgA. Исследователями было доказано, что по истечению 6-ти часов после излития околоплодных вод противоинфекционный барьер женских половых органов исчезает. Следовательно, существует прямая зависимость между степенью обсемененности, характером микрофлоры зависят и продолжительностью безводного периода.
Риск развития послеродовых инфекционно-септических заболеваний повышается при преждевременном отхождении вод, затяжных родах, необоснованной ранней амниотомии, многократных влагалищных исследованиях, инвазивных методах исследования. Результатом восходящего инфекционного процесса во время родов является хорионамнионит. К факторам риска относятся несоблюдение правил гигиены, асептики, задержка омертвевших тканей в родовых путях (пролонгирование беременности мертвым плодом, задержка остатков плаценты в матке и др.), предшествующая анемия и расстройства пищевого поведения; частые влагалищные исследования; затяжные роды, длительный безводный период, кесарево сечение или другие оперативные роды, венерические заболевания в анамнезе, послеродовые кровотечения, сахарный диабет, повторные аборты.
На основании вышеизложенного можно сказать, что гнойно-септические заболевания на сегодняшний день является серьезной медико-социальной проблемой. Заболеваемость остается на высоком уровне в силу многих факторов, основными из которых являются возраст старше 35 лет, низкий социально-экономический статус, соматические заболевания, особенности течения текущей беременности, мануальное исследование послеродовой полости матки, оперативные роды, особенности течения родов, инвазивные методы диагностики, особенности течения послеродового периода.
К факторам риска развития гнойно-воспалительных заболеваний и сепсиса при беременности в послеродовом периоде относятся:
- ожирение;
- непереносимость глюкозы/сахарный диабет;
- нарушения иммунной системы/прием иммунодепрессантов;
- анемия и расстройства пищевого поведения;
- выделения из влагалища;
- тазовых инфекции в анамнезе;
- венерические заболевания в анамнезе - инфекция, вызванная стрептококком группы В;
- амниоцентез и другие инвазивные процедуры;
- длительный самопроизвольный разрыв плодных оболочек;
- тесный контакт с людьми, инфицированными стрептококками (члены семьи и др.);
- травмы мягких тканей родовых путей, гематомы, кесарево сечение;
- нарушение правил гигиены;
- нарушение правил асептики;
- задержка мертвых тканей в родовых путях (перенашивание беременности мертвым плодом, задержка частей плаценты в полости матки и др.);
- затяжные роды;
- частые влагалищные исследования во время родов;
- кесарево сечение или другое оперативное родоразрешение;
- послеродовое кровотечение;
- повторные аборты;
- носительство патогенных микроорганизмов (в частности Streptococcus pyogenes).