Особенности диагностики и оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при отравлениях наркотическими веществами

В патогенезе отравлений выделяют 5 основных факторов:
1. концентрационный - концентрация молекул наркотического вещества в биосредах пациента - ведущий фактор, поскольку коррелирует с появлением клинических симптомов;
2. временной - определяет время экспозиции токсичной дозы наркотика в организме, также скорость его поступления и экскреции;
3. пространственный - определяет пути введения, выведения и область распределения наркотического вещества, в основном связанную с кровоснабжением органов и тканей. Незначительное количество наркотика в единицу времени поступает обычно в лёгкие, почки, печень, сердце и мозг (динамическое распределение). Статическое распределение наркотического вещества связано с его адсорбцией и аффинностью к специфическому рецептору;
4. возрастной - показывает степень чувствительности организма больного к токсическому веществу в зависимости от возраста; от детского возраста до глубокой старости резистентность к токсическому действию снижается более чем в 10 раз;
5. лечебный - отражает реакцию организма пациента на детоксикационную терапию, которая в несколько раз повышает концентрационные пороги развития основных симптомов травления и значительно сокращает токсикогенную фазу.
В плазме крови наркотические вещества циркулируют в свободном виде - связывается лишь 20 - 35% поступившей дозы. Время циркуляции наркотиков в крови составляет 2-4 часа. Метаболизм протекает в печени путём превращения в водорастворимые глюкурониды, выводящиеся с мочой. 75% поступившего в организм наркотического вещества выводится с мочой за 24 часа. Частично наркотики могут выводиться из печени с желчью в просвет кишечника в неизменном виде с последующим всасыванием. Опиаты спазмируют пилорический сфинктер желудка и, благодаря этому, могут долго задерживаться в нем при пероральном употреблении. При внутривенном введении наркотический эффект развивается сразу, при внутримышечном введении - через 11-16 мин., при пероральном приёме - через 25-30 мин. В зависимости от пути введения и поступающей дозы скорость развития отравления может составлять от нескольких минут до 1-2 часов. Наркотические препараты, воздействуя на «опиатные» рецепторы нейронов, нарушают функцию нервной системы, вызывая центральные (угнетение центральной нервной системы) и периферические (холиномиметический синдром) эффекты. Начальные проявления отравления наркотическими препаратами соответствуют обычному от применения наркотиков эффекту и не вызывают тревоги у наркомана. Появляется чувство эйфории, нарушение координации движений. По мере увеличения токсического эффекта появляется вялость, сонливость с переходом в сопор и кому. В результате угнетающего действия наркотиков на дыхательный центр у коматозных пациентов наблюдается центральная форма нарушения дыхания в форме брадипное с периодами апное. Частота дыхания уменьшается до 15 и менее в минуту. Исключение - отравления кодеином, при которых апное может быть и при сохраненном сознании. Появляются гипоксия, ацидоз, отёк мозга, экзотоксический шок. Нарушения гемодинамики имеют фазовый характер - повышение артериального давления в начальный период отравления, затем оно падает. Шок происходит с относительной гиповолемией. На кожных покровах ярко выраженный цианоз. Холиномиметические эффекты включают выраженный миоз («точечные» зрачки), саливацию, умеренный бронхоспазм и бронхорея, часто наблюдается рвота.
Исход отравлений опиатами включают осложнения:
1. нарушение дыхания по аспирационно-обтурационному и центральному типу;
2. тяжелая гипоксическая энцефалопатия («смерть мозга»);
3. отек легких из-за повышения проницаемости сосудистой стенки под действием наркотических веществ (особенно героин);
4. отёк мозга;
5. токсический шок;
6. пневмония, сепсис, тромбофлебит вследствие нестерильности введения наркотиков;
7. тромбоз легочной артерии при нарушении технологии изготовления дозы для инъекции - применения избыточного количества уксусного ангидрида для извлечения морфина из полуфабрикатов опия.
Диагностика отравлений опиатными наркотическими веществами в обычно не представляет сложностей.
1.4 Диагностические ориентиры
1. брадипное с периодами апное;
2. выраженный миоз;
3. «дорожки» - следы большого количества инъекций различной давности по ходу вен;
4. учащение частоты дыхательных движений и улучшение сознания на введение налоксона (1-2 мл), а при его отсутствии кордиамина (2-4 мл) внутривенно струйно.
Отравление опиатами часто проявляется сочетанием симптомов угнетения дыхания, центральной нервной системы, функций почек и желудочно-кишечного тракта. У пациентов развивается сопор, кома. Расстройства дыхания представлены брадипноэ – патологическим урежением дыхательных движений. Наблюдается асфиксия. Также патологически снижается перистальтика желудочно-кишечного тракта, зрачки сужаются и остаются такими вне зависимости от изменений освещённости, замедляется выведение мочи. Пациенты в тяжёлой стадии передозировки пребывают в состоянии глубокой комы, у них отсутствуют реакции на болевое раздражение, реакция зрачка на свет не наблюдается. Характерны атония и арефлексия. Дыхание единичное или отсутствует. Нарушается гемодинамика.
Для передозировки психостимулирующими средствами, такими как, амфетамин, характерно состоянием возбуждения. Пациенты крайне эмоционально и двигательно активны: громко разговаривают, кричат, постоянно перемещаются, совершают хаотичные действия, могут навредить себе (бьются об стены). У них резко повышается аппетит, больные поедают все продукты. Нередко наркоманов накрывает приступ паники, сопровождающийся метаниями и стонами. У них учащается сердцебиение, сильно расширяются зрачки. Цвет лица становится темно-розовым, почти красным. Кожа и слизистые оболочки сухие, иногда изо рта выделяется пена, которая может сопровождаться рвотой. Появляются выраженные головные боли и боли в груди. На место тревожности приходят сонливость и потеря сознания.
Клиническая картина передозировки галлюциногенами (каннабиноидами, диэтиламид лизергиновой кислоты) имеет общие черты с алкогольным опьянением. Сначала наблюдается двигательное и речевое возбуждение, возможны яркие зрительные галлюцинации, ощущение беззаботности и расслабления. Постепенно увеличивается дремота, которая затем переходит в сон с яркими красочными сновидениями. Несколько часов спустя проявляется апатия, раздражение, гнев, физическая слабость. Учащается сердечный пульс, повышается артериальное давление в положении лёжа, хотя стоя эти показатели снижаются. Наблюдается состояние паники, острого психоза с возбуждением, замутнённым сознанием, дезориентацией и зрительными галлюцинациями (повторно), делирием. Часто возникают острые головные боли и боли в животе, чувство страха и подавленности, суицидальные мысли, паранойя.
В дифференциальной диагностике отравлений наркотическими веществами важно помнить, что миоз также характерен для отравлений клофелином, фосфорорганическими соединениями. Но при отравлениях клофелином не развивается брадипноэ и аритмии дыхания. В отличие от отравлений опиатами, при поражениях фосфорорганическими соединениями выраженность холиномиметических проявлений достигает крайней степени, особенно со стороны легких.