Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации и направление его совершенствования

1. Теоретические основы обязательного медицинского страхования
1.1. Сущность и функции страхования

Страховое дело означает деятельность страховой компании (страховщиков) по защите страхователей от возможных потерь и уменьшению величины рисков. Наличие страховой защиты стимулирует развитие рыночных отношений и деловой активности.
Страхование – это способ возмещения убытков, которые потерпело физическое или юридическое лицо, посредством их распределения между многими лицами (страховой совокупностью). Возмещение убытков производится из средств страхового фонда, который находится в ведении страховой организации (страховщика).
К.А. Граве и Л.А. Лунц под страхованием в широком смысле слова понимали прежде всего совокупность мероприятий по созданию ресурсов материальных и (или) денежных средств, за счет которых производится исправление вреда, восстановление потерь в общественном хозяйстве при стихийных бедствиях или несчастных случаях . Опираясь на принцип возмездности, требующий образования страхового фонда за счет взносов, выплачиваемых отдельными физическими или юридическими лицами, они полагали, что этот фонд должен находиться в распоряжении специализированной организации и использоваться только в случаях возникновения потерь от стихийных бедствий или других несчастий, когда потери постигают лиц, которые своими взносами участвовали в образовании данного фонда.
Естественно, что любой собственник, любой человек заинтересован в обеспечении сохранности своего имущества, жизни, здоровья и хотел бы иметь возможность компенсировать нанесенный ущерб при наступлении страхового случая. Эта заинтересованность является субъективной основой возникновения страхования. Процесс возникновения заинтересованности в страховании можно схематично представить следующим образом (рис. 1) .

Рисунок 1 - Субъективные предпосылки возникновения страхования

Защитить себя и свое имущество человек может, создав запасы и резервы в той или иной форме. Но для того, чтобы обеспечить тот же уровень жизни или, допустим, производство в том же объеме после наступления какого-либо негативного события (например, пожара), эти запасы и резервы должны быть по своим объемам равнозначны тому, что находится в пользовании, в производстве.
Сущность страхования наиболее полно проявляется в его функциях, которые можно представить в виде следующей схемы (рис. 2).

Рисунок 2 - Функции страхования

Следует сказать, что рисковая, предупредительная и сберегательная функции являются основными. Но в ряде работ по теории страхования выделяются и дополнительные функции страхования, это – контрольная, кредитная и инвестиционная функции.
Подводя итог, страхование можно определить как совокупность перераспределительных отношений замкнутого круга его участников по поводу формирования за счет их взносов целевого страхового фонда, предназначенного для возмещения возможного ущерба имуществу юридических и физических лиц, а также для материального обеспечения граждан при наступлении определенных событий в их жизни.

1.2. Понятие обязательного медицинского страхования в РФ

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это важный элемент, входящий в состав многогранного механизма государственной системы социального страхования граждан России. Этот вид страхования – гарант равных прав на получение медицинской помощи. Весь объем и условия оказываемой помощи целиком соответствует тем, которые заявлены программой обязательного страхования.
Существуют такие основные виды медицинского страхования как:
- Обязательное медицинское страхование (ОМС).
- Добровольное медицинское страхование (ДМС).
Медицинским страхованием принято считать полноценную защиту народонаселения и интересов граждан в области охраны здоровья. Когда возникают проблемы, соответствующие тем, что указаны в полисе медицинского страхования, она гарантирует уплату назначенных денежных сумм или оказание услуг медицинского характера за счет денежных средств, накопленных страховым фондом. Такие организации берут на себя ответственность за осуществление затрат при нарушении состояния здоровья клиента с того момента, когда произошло подписание договора, и уплаты первых сумм взноса. При этом изменения в здоровье должны соответствовать одному или несколькими случаям из тех, которые зарегистрированы в договоре.
Правила такой страховки устанавливаются непосредственно компанией, осуществляющей страхование, но не преступает рамки общих положений закона о страховании. Договоры в разных компаниях могут отличаться в различных мелких деталях и аспектах, а также в стоимости предоставляемых услуг.
Различные виды медицинского страхования имеют список услуг, который может значительно отличаться, но тем не менее, обязательный страховой пакет неизменно включает в себя:
- Обслуживание медицинского характера в условиях экстренных и чрезвычайных ситуаций.
- Предоставление помощи амбулаторного формата, которая может понадобиться, на базе городских поликлиник: проведение полного диагностического исследования жизнедеятельности организма, проведение комплексного лечения, в том числе оперативных вмешательств, на территории больницы, в стационаре дневного пребывания при поликлинике или больнице или в домашних условиях. Если возникает необходимость, обратиться за помощью на территории города можно круглосуточно, также и в выходные или праздничные дни.
- Предоставление помощи в больницах на базе стационарных отделений круглосуточного пребывания при наличии патологий беременности, развития плода, проведении абортов, при родах, а также при острых приступах хронических заболеваний, паллиативную помощь неизлечимо больным, при травматизации, случаях отравлений, острых заболеваниях и в случаях, когда пациенту необходимо круглосуточное медицинское наблюдение.
- Помощь медицинского характера в тех случаях, когда остро или планово возникает необходимость использования высокотехнологичных методов диагностики и лечения болезней или при задействовании полного спектра услуг, носящих диагностический и терапевтический характер лечения в условиях круглосуточного стационара, а также, если необходимо задействование сложных в исполнении или же уникальных лечебно-диагностических методик.
- Работа с населением просветительского характера, включающая в себя мероприятия, направленные на разъяснение или обучение граждан санитарно-гигиеническим нормам, а также обучение пациентов и их родственников навыкам, необходимым при серьезных хронических заболеваниях или временных тяжелых состояниях, которые требуют периода реабилитации.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются: граждане, по данным которых оформлен медицинский страховой полис: федеральный фонд, специалисты, которые проводят саму процедуру страхования.
Объектами обязательного страхования принято считать: разнообразные организации, чья деятельность подходит под классификацию сферы медицинского обслуживания, территориальные фонды; организации в сфере медицины, обеспечивающие страховую деятельность.
Для более детального понимания работы всей системы в целом – необходимо знать и понимать нюансы и тонкости процесса взаимодействия между собой субъектов и объектов ОМС. Если рассматривать картину в целом, то все виды и звенья медицинского страхования в РФ выглядят как огромная сложная сеть, состоящая из всех субъектов ОМС и их взаимоотношений между друг другом, приводящих к решению важных вопросов, касательно формирования новых страховых фондов, контроля работы уже существующих фондов, а также использованию финансовых зачислений на предоставление помощи медицинского направления. Основной частью материального обеспечения ОМС является бюджет Российской Федерации, поступления из которого регулируются и распределяются в пределах системы.