Сестринский уход после холецистэктомии

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (некалькулезный и калькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь,), являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. В последние десятилетия распространенность желчнокаменной болезни повысилась и продолжает нарастать, увеличиваясь за каждые 10 лет примерно в 2 раза.
Специфика современной жизни, особенности питания (переедание, преобладание в рационе жирной пищи и т.д.), стрессовые состояния, малоподвижный образ жизни, нарушения метаболизма и вредные привычки значительно влияют на рост, распространённость и динамику данной патологии. Летальность среди пациентов с обострениями хронических заболеваний желчного пузыря колеблется от 5 до 15%, хотя при плановой холецистэктомии она равна всего 0,5-0,8%.
Основным хирургическим вмешательством при заболевании желчного пузыря является холецистэктомия. Холецистэктомия – это хирургическое удаление желчного пузыря. Разработано несколько хирургических методик. Предпочтение отдается минимально инвазивной (лапароскопической) хирургии, которая позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и сократить время восстановления.
Холецистэктомия не считается особенно сложной с технической точки зрения. Однако важно отметить, что сложность этой процедуры зависит от ряда обстоятельств. Например, возраста, пола, состояния пациента, расположения желчного пузыря, развития подкожно-жирового слоя и других факторов. От общего состояния пациента до операции зависит течение послеоперационного периода. Особенно важны первые три дня после операции. В настоящее время внедряется активная программа послеоперационного ведения пациентов, перенесших холецистэктомию.
В данном процессе важную роль играет медицинская сестра.
Цель: изучить особенности сестринского ухода после холецистэктомии.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию и факторы риска развития заболеваний желчного пузыря;
2.Изучить клинические проявления и лечебно-диагностическую тактику при заболеваниях желчного пузыря;
3.Проанализировать профессиональную деятельности медицинской сестры в послеоперационном периоде;
4.Провести анкетирование медицинских сестер.
Объект: пациенты после холецистэктомии.
Предмет: роль медицинской сестры после холецистэктомии.

ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Заболевания желчного пузыря, этиология, факторы риска
Холецистит и желчнокаменная болезнь - наиболее распространенные заболевания желчного пузыря. Холецистит - это полиэтиологический процесс воспаления стенки желчного пузыря, вызванный рядом факторов, приводящих к нарушению подвижности желчного пузыря и вторичному камнеобразованию. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - это заболевание, связанное с образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках. [4]
Этиология заболеваний желчного пузыря включает анатомо-функциональную и генетическую предрасположенность, врожденные нарушения развития желчевыводящих путей, гипотонию, беременность, функциональные хронические и органические поражения желчевыводящей системы, инфекции, острые и хронические заболевания пищеварительного тракта, аллергические заболевания, нарушения обмена веществ.
Предрасполагающие факторы, определяющие развитие острых воспалительных процессов, играют важную роль в развитии заболеваний желчного пузыря. Перенапряжение, стресс, переедание, инфекции и любое другое негативное воздействие, ослабляющее организм и снижающее его защитные силы, может привести к холециститу.
Холецистит обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни, причиной которой является ослабление сократительной способности желчного пузыря. Роль желчного пузыря заключается в хранении желчи, вырабатываемой печенью. Желчь содержит большое количество холестерина, поэтому, если желчь становится слишком концентрированной, кристаллы холестерина могут выпадать в осадок и образовывать камни.
Однако холецистит может быть вызван и другими факторами:
• инфекция, спровоцировавшая воспаление при задержке желчи и нарушении дренажной функции;
• атрофия или склероз стенок пузыря;
• проникновение кишечной палочки, стафилококков, стрептококков и других бактерий;
• после попадания внутрь стенок желчного пузыря панкреатического сока, который разъедает их;
• нарушение оттока желчи в результате удлинения и перегиба желчного пузыря, наличия камней;
• пожилой возраст провоцирует сосудистые изменения стенок органа, которые приводят к холециститу;
• острый приступ нередко развивается из-за пищевого фактора: острая, жирная пища, переедание, что приводит к спазму сфинктера Одди. [7].


1.2. Клинические проявления
Клинические проявления заболеваний желчного пузыря разнообразны и зависят от патогенеза и анатомической картины холецистита, распространенности холецистита, наличия или отсутствия сопутствующей патологии желчных протоков. Многообразие клинических проявлений заболеваний желчного пузыря может приводить к диагностическим трудностям или ошибкам.
Синдромы клинической картины заболеваний желчного пузыря:
• Болевой;
• Диспептический;
• Воспалительный;
• Перитонеальный;
• Синдром механической желтухи.
Холецистит или холангит обычно возникает внезапно. Воспаление желчного пузыря часто предшествует приступу желчной колики. Острые приступы боли, вызванные закупоркой протока желчного пузыря камнями, могут сниматься самостоятельно или приемом спазмолитических препаратов. Однако общая клиническая картина холецистита развивается через несколько часов после приступа желчной колики. [14]
Основной симптом - постоянная, сильная боль в животе, интенсивность которой нарастает по мере прогрессирования заболевания. Характерно наличие болевого очага, расположенного в правом подреберье и отдающего в правую надключичную область, плечо, лопатку и поясницу. Боль может также отдавать в область сердца, что расценивается как приступ стенокардии (С.П. Боткин назвал данный феномен холецистокоронарным синдромом).
Рецидивирующая тошнота и рвота как симптом холецистита могут не купироваться. С ранних стадий заболевания повышается температура тела. Характеристика холецистита во многом зависит от глубины морфологических изменений в желчном пузыре.
Состояние больного зависит от тяжести заболевания. Цвет кожи нормальный. Умеренная склеральная желтуха возникает при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с холестазом. Яркая желтуха на коже и склере указывает на механическое препятствие нормальному оттоку желчи из кишечника. Это может быть связано с каменной непроходимостью желчного протока или сужением конца общего желчного протока.
Пульс находится в диапазоне от 80 до 120 ударов в минуту или выше. Тахикардия свидетельствует о развитии интоксикации и тяжелых внутрибрюшных морфологических изменениях. При пальпации живот резко болезненный в правом подреберье. Если холецистит распространяется на брюшину, мышцы живота напряжены и имеются признаки динамической кишечной непроходимости. При деструктивном холецистите желчный пузырь пальпируется при его плотном увеличении. Однако если мышцы напряжены, желчный пузырь может не прощупываться. [11]
Желтуха встречается у 40-70% пациентов, причем чаще всего встречается желтуха при калькулезной форме холецистита, которая имеет обурационный и механический характер. Как и при холангите, она может быть вторичной по отношению к гепатиту или осложняться панкреатитом. В этом случае желтуха бывает значительной. Кальцифицированная обтурационная желтуха обычно возникает перед приступом печеночной колики. Желтуха может разрешиться (в отличие от механической желтухи, вызванной опухолью, которая прогрессирует и усугубляется).
При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия билирубина) «цвета пива», «крепкого чая», становится обесцвеченным кал: в нем отсутствует стеркобилин. Отсюда и выражение «желтый человек с белым калом».
Если болезнь затягивается, воспаление может распространиться на соседние органы и ткани, вызывая холангит, плеврит, панкреатит и пневмонию. При флегмонозном течении задержка в лечении или диагностике может привести к холангиту. При метастазировании гнойного воспаления в окружающие ткани вокруг легких могут образовываться абсцессы. При перфорации стенки органа или гнойном расплавлении тканей желчь может вытекать в брюшную полость, возникает перитонит, приводящий к смерти, если не принять экстренных мер. Если бактерии попадают в кровь, может развиться сепсис.


1.3. Лечебно-диагностическая тактика
Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является сбор жалоб и анамнеза. На основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз.
При общем осмотре, как правило, выявляются следующие специфические симптомы:
1) симптом Захарьина — болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря;
2) симптом Образцова — усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе;
3) симптом Ортнера–Грекова — болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
4) симптом Георгиевского–Мюсси (симптом диафрагмального нерва) — болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
5) симптом Лепене — резкая болезненность при поколачивании правого подреберья, особенно на высоте вдоха;
6) симптом Пекарского — резкая болезненность при надавливании на мечевидный отросток;
7) симптом Керра — определение при помощи пальпации и легкой перкуссии болезненности в области желчного пузыря во время вдоха;
8) симптом Мерфи — кисть левой руки нужно положить так, чтобы большой палец поместился в области желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки — по краю реберной дуги. Глубокий вдох будет невозможен из-за острой боли в животе под большим пальцем. [2]