Правовой статус страховых медицинских организаций и проблемы его реализации

Введение
Актуальность темы работы обусловлена тем, что обязательное медицинское страхование должно осуществляться на некоммерческой основе. По этой причине в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинским страховании» страховщиком является Федеральный фонд ОМС. Однако частные страховые организации по-прежнему находятся в системе обязательного медицинского страхования, и объем их прав и обязанностей существенно не изменился по сравнению с прежним Законом «О медицинском страховании» 1991 г. Функции страховщика фактически разделены между системой фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.
Присутствие в системе ОМС частных коммерческих страховых организаций в качестве обеспечения права выбора страховой организации создает определенные проблемы.
Объектом данной работы являются общественные отношения, возникающие в связи с деятельностью страховых медицинских организаций.
Предметом настоящей работы являются нормы действующего законодательства, регламентирующие правовой статус и организацию работы страховых медицинских организаций, практика их применения, а так же научная и учебная литература по теме работы.
Целью настоящей работы является изучение правового статуса страховых медицинских организаций и проблем его реализации.
Задачами работы ставится:
• Исследовать правовое регулирование медицинского страхования;
• Рассмотреть правовой статус страховых медицинских организаций;
• Проанализировать правовой статус страховых медицинских организаций и его реализация по договора о финансовом обеспечении;
• Выявить особенности статуса страховых медицинских организаций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
• Изучить правовое регулирование взаимодействия страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации;
• Выявить проблемы правового регулирования и деятельности страховых медицинских организаций;
• Проанализировать контроль за деятельностью страховых медицинских организаций.
Методология исследования складывается из общенаучных и специально-научных методов, которые были использованы при проведении исследования в рамках настоящей работы. Общенаучные методы: диалектический и метод логического анализа. Специально-научные методы: метод правового анализа, метод сравнительно-правового анализа, метод анализа материалов правоприменительной практики.
Нормативно-правовой основой данной работы являются следующие нормативно-правовые акты: Конституция РФ, Гражданский кодекс РФ, ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ФЗ «О защите прав потребителя» и другие нормативные правовые акты.
Эмпирическая основа исследования включает в себя виды источников, выделенных по критериям общности происхождения, содержания и назначения текста.
Теоретическая основа исследования заключается в обобщении взглядов ведущих ученых правоведов в рассматриваемой области.
Структура работы: введение, четыре главы, заключение и библиографический список.
1. Правовое регулирование и правовой статус страховых медицинских организаций
1.1. Правовое регулирование медицинского страхования
Выделяют обязательное и добровольное медицинское страхование. Под обязательным медицинским страхованием понимается «вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы ОМС».
Согласно ч. 1 ст. 9 Закона об ОМС субъектами ОМС являются:
- застрахованные лица;
- страхователи;
- ФФОМС.
На основании ч. 2 ст. 9 Закона об ОМС участниками обязательного медицинского страхования признаются:
- ТФОМС;
- страховые медицинские организации;
- медицинские организации.
Исходя из выше приведенного определения ОМС можно выделить следующие признаки понятия ОМС.
1) Законодатель определяет ОМС, как вид обязательного социального страхования, который представляет собой систему определенных мер. Такой подход не однозначен.
Страхование может рассматриваться как форма организации страхового фонда, как способ возмещения убытков, как совокупность мероприятий и др. С другой стороны навряд ли ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» мог содержать другое определение ОМС. Так как оно является частью социального страхования, а социальное страхование, в свою очередь в ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» определено через систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер.
2) Вследствие тог, что ОМС отнесено к обязательному социальному страхованию, ОМС содержит такие же признаки, как и обязательное социальное страхование:
- страхование является обязательным;
- страховщиком выступает специализированный фонд;
- применяется принцип социальной солидарности;
- страховая защита возникает непосредственно из закона (отсутствует договор страхования).
«Данный признак социального страхования означает, что нет необходимости для страхователей и страховщика заключать договор страхования, чтобы возникли страховые отношения: сам факт отнесения законом лиц к страхователям или застрахованным лицам порождает у них права и обязанности, связанные с этим статусом».
3) ОМС – это система, которую создает государство экономических, правовых и организационных мер обеспечения гарантий оказания медицинской помощи на безвозмездной основе.
Медицинская помощь подразделяется по видам и формам.
4) Наступление страхового случая служит основанием для бесплатного оказания медицинской помощи.
5) Для застрахованных лиц, бесплатность медицинской помощи оказывается посредством применения средств ОМС. То есть, медицинская помощь бесплатна только для застрахованных лиц, которые не оплачивают оказанную медицинскую помощь. Но каждый случай оказания медицинской помощи застрахованным лицам должен оплачиваться медицинским организациям счет средств ОМС, другими словами за счет тех средств, которые были собраны и перечислены в ФФОМС.
6) Бесплатная медицинская помощь оказывается только в пределах территориальной и базовой программ ОМС. Названные программы ОМС одновременно применяются. Посредством их применения застрахованному лицу обеспечивается бесплатность всего спектра услуг по оказанию медицинской помощи, которые содержатся в названных программах.
В пределах базовой программы ОМС первичная медицинская помощь оказывается, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь и специализированная медицинская помощь.
ОМС осуществляется на уровне государства и носит социальный характер. В ОМС включен перечень медицинских услуг, которые оказываются пациенту безвозмездно по месту жительства или в другом регионе страны.
ДМС же гарантирует пациенту платно оказание медицинских услуг, которые не входят в обязательный перечень, но ровно на ту сумму, на которую был заключен страховой договор.
ДМС и ОМС нацелены на то, что б возместить затраты на лечение, а так же обследование и реабилитацию пациента.
Однако ДМС дает более высокий уровень медицинского обслуживания пациенту более высокий уровень медицинского обслуживания из-за более высокого материального обеспечения.
ОМС - это государственная сфера и за нее отвечает государство. ДМС заключается только на виды определенных услуг. Требования и правила различны в каждой организации.
ДМС и ОМС похожи в том, что направлены на компенсацию расходов по диагностике и лечению расходов. Зачастую сегодня большие компании при оформлении сотрудников на работу в социальный пакет включают еще и ДМС.
Полис ОМС выдается бесплатно каждому гражданину РФ, в том числе