Сравнительная фармакологическая характеристика ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента

Сравнительная фармакологическая характеристика ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
Общие сведения

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), по данным российских фармакоэпидемиологических исследований, являются самым назначаемым классом препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний – артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и т. д., поскольку в патогенезе этих состояний важную роль играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [1]. К группе ингибиторов АПФ относят каптоприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл, беназеприл, цилазаприл, квинаприл, лизиноприл, фозиноприл, спираприл, трандолаприл и др.
Ренин взаимодействует с a2-глобулином (ангиотензиногеном) с образованием слабоактивного декапептида ангиотензина I. Последний под влиянием АПФ превращается в октапептид ангиотензин II. Ангиотензин II оказывает выраженное сосудосуживающее действие, а также стимулирует секрецию альдостерона и способствует задержке натрия в организме, увеличению объема циркулирующей крови и калийурезу. Кроме того, АПФ усиливает разрушение брадикинина (вазодилатирующее вещество), участвует в биохимических превращениях нейропептидов (мет-энкефалина, нейротензина). В норме активации прессорных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой), вызывающих вазоконстрикцию, противостоит действие депрессорной системы (калликреин-кининовой, центральное звено – брадикинин), вызывающей вазодилатацию.
АПФ участвует в работе обеих систем: и вазодилатирующей, и вазоконстрикторной. При различных заболеваниях, в т. ч. АГ, ХСН, нормальная регуляция нарушается и преобладают эффекты прессорных систем [1]. В различных органах и тканях выявлена тканевая РААС. АПФ содержится в крови (плазменное звено РААС) и многих клетках, в частности эндотелиальных, нервных (в т. ч. в головном мозге), сердце, эпителии почечных канальцев, семенных придатков и др. (тканевая РААС). Действие тканевой и плазменной РААС различается: плазменная РААС активируется быстро, но оказывает кратковременные эффекты. Активность тканевых РААС нарастает постепенно, однако сохраняется долговременно. Считается, что до 90% всего объема РААС приходится на органы и ткани и всего 10% – на плазму [1]. Ангиотензин II, который может образовываться в результате деятельности как тканевой, так и плазменной РААС (см. ниже), свой вазоконстрикторный эффект осуществляет через несколько механизмов [1]:
 прямое воздействие на рецепторы к ангиотензину,
 усиление выделения норадреналина из симпатических нервных окончаний,
 усиление выделения эндотелиальными клетками еще одного мощного вазоконстриктора – эндотелина-1,
 увеличение входа в клетку свободного кальция.
Тканевое звено РААС ответственно за развитие органных поражений. Так, ангиотензин II, синтезирующийся в миокарде, активирует протоонкогены и стимулирует гипертрофию и фиброз мышечных волокон. Кроме того, он активирует локальный синтез норадреналина. Аналогичные изменения наблюдаются в гладкой мускулатуре периферических сосудов и приводят к ее гипертрофии. Степень сродства (аффинности) различных ингибиторов АПФ как к тканевому, так и к плазменному АПФ различна. Преимущества имеют иАПФ, обладающие высоким сродством к обоим АПФ, особенно к тканевому (поскольку именно тканевой АПФ определяет развитие органных поражений), например периндоприл, рамиприл [1]. Кроме того, только иАПФ, обладающие высоким сродством к тканевому АПФ, в настоящее время имеют доказанное антиишемическое действие и назначаются больным с ИБС.
Ингибиторы АПФ препятствуют многогранному вазоконстрикторному эффекту ангиотензина II. Они вызывают повышение содержания в плазме крови ренина и снижение концентрации ангиотензина II, а также препятствуют разрушению брадикинина, уменьшают выделение альдостерона. В результате ослабляются вазопрессорный, антидиуретический и антинатрийуретический эффекты ангиотензина II, усиливается сосудорасширяющее и натрийуретическое действие брадикинина. Имеются данные о том, что ингибиторы АПФ активируют простагландины сосудистой стенки и самостоятельно оказывают вазодилатирующее действие.
Препараты этой группы вызывают уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, вследствие чего снижается артериальное давление (АД), общее периферическое сопротивление (ОПСС) и, соответственно, постнагрузка. Снижение содержания альдостерона приводит к уменьшению концентрации натрия и задержке калия (особенно при применении препаратов в больших дозах). В отличие от многих других вазодилататоров, ингибиторы АПФ, как правило, не вызывают рефлекторную тахикардию. Одновременно происходит увеличение концентрации брадикинина (активный вазодилататор). В результате сложного механизма сосудорасширяющего действия ингибиторы АПФ расширяют и венозные сосуды, в связи с чем уменьшают возврат крови к сердцу (преднагрузка) и давление в малом круге кровообращения.
На фоне применения ингибиторов АПФ у пациентов с АГ и нормальной функцией почек практически не изменяется или иногда увеличивается почечный кровоток и клубочковая фильтрация [1]. В настоящее время известно около 20 иАПФ, которые подразделяются на четыре группы согласно их химической структуре:
1) содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, зофеноприл и др.);
2) содержащие карбоксиалкильную группу – карбоксиалкилдипептиды (лизиноприл, эналаприл, квинаприл, рамиприл, периндоприл, цилазаприл, беназеприл);
3) содержащие фосфильную группу – фозиноприл (Моноприл);
4) содержащие гидроксамоновую группу (идраприл) [1].
Также на основе растворимости и метаболизма иАПФ разделяют на следующие группы: I. Липофильные – активные иАПФ, которые в печени подвергаются биотрансформации. Активные и неактивные метаболиты иАПФ выводятся из организма путем почечной экскреции (каптоприл, алацеприл, альтиоприл, фозиноприл – Моноприл). Основные отличия фозиноприла от других иАПФ – двойной путь выведения через почки и через печень и высокая липофильность, что дает возможность препарату проникать в клетки и действовать на тканевую РААС.
II. Гидрофильные – активные иАПФ не метаболизируются, циркулируют в организме вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде (лизиноприл). III. Пролекарства – неактивные иАПФ после метаболической трансформации (гидролиза) в печени и других тканях становятся активными в форме диацидных метаболитов, выводятся через почки, желчь и кал (фозиноприл, трандолаприл, спираприл). Кроме того, в группе иАПФ выделяют: А – активные лекарственные формы (каптоприл, лизиноприл); Б – пролекарства, которые после всасывания в желудочно-кишечном тракте, подвергаясь гидролизу в печени под действием цитохромной системы CYP450 до диацидных метаболитов, становятся активными (например, фозиноприл > фозиноприлат). Высокий индекс липофильности фозиноприлата позволяет в значительной степени подавлять эффекты тканевой формы АПФ, замедлять процессы патологического ремоделирования в органах-мишенях и снижать частоту побочных эффектов (кашель) [1].
По продолжительности антигипертензивного действия иАПФ принято классифицировать следующим образом:
а) препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл);
б) препараты пролонгированного действия, которые обеспечивают круглосуточный контроль уровня АД при приеме 1–2 раза в сутки (фозиноприл (Моноприл), лизиноприл, рамиприл, периндоприл и др.).
Все иАПФ обладают кардио-, вазо-, нефропротективными и положительными метаболическими эффектами [1, 2]:
1. Кардиопротективные эффекты – уменьшение объема и массы левого желудочка, объема левого предсердия, замедление ремоделирования левого желудочка и др.
2. Вазопротективные эффекты – прямое антиатерогенное влияние, антипролиферативное действие, восстановление и улучшение эндотелиальной функции, антитромбоцитарный эффект, усиление эндогенного фибринолиза и др.
3. Нефропротективные эффекты – снижение внутриклубочковой гипертензии, увеличение скорости клубочковой фильтрации, увеличение натрийуреза и уменьшение калийуреза, уменьшение протеинурии, увеличение диуреза (снижение ОЦК).
4. Метаболические эффекты – усиление распада липопротеидов очень низкой плотности и снижение синтеза триглицеридов (ТГ), усиление синтеза ХС ЛПВП, повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину и усиление потребления глюкозы. Благодаря многопрофильности действия иАПФ являются золотым стандартом в терапии сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2].
Среди многих иАПФ перед практическим врачом встает вопрос выбора препарата внутри группы. Несмотря на большое количество т. н. класс-эффектов, препараты внутри группы все-таки отличаются между собой по фармакокинетическим характеристикам, что обуславливает и их различия в клинических эффектах. Так, например, фозиноприл выводится из организма в равной степени почками и через печень. При АГ у пациентов с нормальной
Сравнительная фармакологическая характеристика ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
Общие сведения

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), по данным российских фармакоэпидемиологических исследований, являются самым назначаемым классом препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний – артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и т. д., поскольку в патогенезе этих состояний важную роль играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [1]. К группе ингибиторов АПФ относят каптоприл, эналаприл, периндоприл, рамиприл, беназеприл, цилазаприл, квинаприл, лизиноприл, фозиноприл, спираприл, трандолаприл и др.
Ренин взаимодействует с a2-глобулином (ангиотензиногеном) с образованием слабоактивного декапептида ангиотензина I. Последний под влиянием АПФ превращается в октапептид ангиотензин II. Ангиотензин II оказывает выраженное сосудосуживающее действие, а также стимулирует секрецию альдостерона и способствует задержке натрия в организме, увеличению объема циркулирующей крови и калийурезу. Кроме того, АПФ усиливает разрушение брадикинина (вазодилатирующее вещество), участвует в биохимических превращениях нейропептидов (мет-энкефалина, нейротензина). В норме активации прессорных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой), вызывающих вазоконстрикцию, противостоит действие депрессорной системы (калликреин-кининовой, центральное звено – брадикинин), вызывающей вазодилатацию.
АПФ участвует в работе обеих систем: и вазодилатирующей, и вазоконстрикторной. При различных заболеваниях, в т. ч. АГ, ХСН, нормальная регуляция нарушается и преобладают эффекты прессорных систем [1]. В различных органах и тканях выявлена тканевая РААС. АПФ содержится в крови (плазменное звено РААС) и многих клетках, в частности эндотелиальных, нервных (в т. ч. в головном мозге), сердце, эпителии почечных канальцев, семенных придатков и др. (тканевая РААС). Действие тканевой и плазменной РААС различается: плазменная РААС активируется быстро, но оказывает кратковременные эффекты. Активность тканевых РААС нарастает постепенно, однако сохраняется долговременно. Считается, что до 90% всего объема РААС приходится на органы и ткани и всего 10% – на плазму [1]. Ангиотензин II, который может образовываться в результате деятельности как тканевой, так и плазменной РААС (см. ниже), свой вазоконстрикторный эффект осуществляет через несколько механизмов [1]:
 прямое воздействие на рецепторы к ангиотензину,
 усиление выделения норадреналина из симпатических нервных окончаний,
 усиление выделения эндотелиальными клетками еще одного мощного вазоконстриктора – эндотелина-1,
 увеличение входа в клетку свободного кальция.
Тканевое звено РААС ответственно за развитие органных поражений. Так, ангиотензин II, синтезирующийся в миокарде, активирует протоонкогены и стимулирует гипертрофию и фиброз мышечных волокон. Кроме того, он активирует локальный синтез норадреналина. Аналогичные изменения наблюдаются в гладкой мускулатуре периферических сосудов и приводят к ее гипертрофии. Степень сродства (аффинности) различных ингибиторов АПФ как к тканевому, так и к плазменному АПФ различна. Преимущества имеют иАПФ, обладающие высоким сродством к обоим АПФ, особенно к тканевому (поскольку именно тканевой АПФ определяет развитие органных поражений), например периндоприл, рамиприл [1]. Кроме того, только иАПФ, обладающие высоким сродством к тканевому АПФ, в настоящее время имеют доказанное антиишемическое действие и назначаются больным с ИБС.
Ингибиторы АПФ препятствуют многогранному вазоконстрикторному эффекту ангиотензина II. Они вызывают повышение содержания в плазме крови ренина и снижение концентрации ангиотензина II, а также препятствуют разрушению брадикинина, уменьшают выделение альдостерона. В результате ослабляются вазопрессорный, антидиуретический и антинатрийуретический эффекты ангиотензина II, усиливается сосудорасширяющее и натрийуретическое действие брадикинина. Имеются данные о том, что ингибиторы АПФ активируют простагландины сосудистой стенки и самостоятельно оказывают вазодилатирующее действие.
Препараты этой группы вызывают уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, вследствие чего снижается артериальное давление (АД), общее периферическое сопротивление (ОПСС) и, соответственно, постнагрузка. Снижение содержания альдостерона приводит к уменьшению концентрации натрия и задержке калия (особенно при применении препаратов в больших дозах). В отличие от многих других вазодилататоров, ингибиторы АПФ, как правило, не вызывают рефлекторную тахикардию. Одновременно происходит увеличение концентрации брадикинина (активный вазодилататор). В результате сложного механизма сосудорасширяющего действия ингибиторы АПФ расширяют и венозные сосуды, в связи с чем уменьшают возврат крови к сердцу (преднагрузка) и давление в малом круге кровообращения.
На фоне применения ингибиторов АПФ у пациентов с АГ и нормальной функцией почек практически не изменяется или иногда увеличивается почечный кровоток и клубочковая фильтрация [1]. В настоящее время известно около 20 иАПФ, которые подразделяются на четыре группы согласно их химической структуре:
1) содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, зофеноприл и др.);
2) содержащие карбоксиалкильную группу – карбоксиалкилдипептиды (лизиноприл, эналаприл, квинаприл, рамиприл, периндоприл, цилазаприл, беназеприл);
3) содержащие фосфильную группу – фозиноприл (Моноприл);
4) содержащие гидроксамоновую группу (идраприл) [1].
Также на основе растворимости и метаболизма иАПФ разделяют на следующие группы: I. Липофильные – активные иАПФ, которые в печени подвергаются биотрансформации. Активные и неактивные метаболиты иАПФ выводятся из организма путем почечной экскреции (каптоприл, алацеприл, альтиоприл, фозиноприл – Моноприл). Основные отличия фозиноприла от других иАПФ – двойной путь выведения через почки и через печень и высокая липофильность, что дает возможность препарату проникать в клетки и действовать на тканевую РААС.
II. Гидрофильные – активные иАПФ не метаболизируются, циркулируют в организме вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде (лизиноприл). III. Пролекарства – неактивные иАПФ после метаболической трансформации (гидролиза) в печени и других тканях становятся активными в форме диацидных метаболитов, выводятся через почки, желчь и кал (фозиноприл, трандолаприл, спираприл). Кроме того, в группе иАПФ выделяют: А – активные лекарственные формы (каптоприл, лизиноприл); Б – пролекарства, которые после всасывания в желудочно-кишечном тракте, подвергаясь гидролизу в печени под действием цитохромной системы CYP450 до диацидных метаболитов, становятся активными (например, фозиноприл > фозиноприлат). Высокий индекс липофильности фозиноприлата позволяет в значительной степени подавлять эффекты тканевой формы АПФ, замедлять процессы патологического ремоделирования в органах-мишенях и снижать частоту побочных эффектов (кашель) [1].
По продолжительности антигипертензивного действия иАПФ принято классифицировать следующим образом:
а) препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл);
б) препараты пролонгированного действия, которые обеспечивают круглосуточный контроль уровня АД при приеме 1–2 раза в сутки (фозиноприл (Моноприл), лизиноприл, рамиприл, периндоприл и др.).
Все иАПФ обладают кардио-, вазо-, нефропротективными и положительными метаболическими эффектами [1, 2]:
1. Кардиопротективные эффекты – уменьшение объема и массы левого желудочка, объема левого предсердия, замедление ремоделирования левого желудочка и др.
2. Вазопротективные эффекты – прямое антиатерогенное влияние, антипролиферативное действие, восстановление и улучшение эндотелиальной функции, антитромбоцитарный эффект, усиление эндогенного фибринолиза и др.
3. Нефропротективные эффекты – снижение внутриклубочковой гипертензии, увеличение скорости клубочковой фильтрации, увеличение натрийуреза и уменьшение калийуреза, уменьшение протеинурии, увеличение диуреза (снижение ОЦК).
4. Метаболические эффекты – усиление распада липопротеидов очень низкой плотности и снижение синтеза триглицеридов (ТГ), усиление синтеза ХС ЛПВП, повышение чувствительности клеточных рецепторов к инсулину и усиление потребления глюкозы. Благодаря многопрофильности действия иАПФ являются золотым стандартом в терапии сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2].
Среди многих иАПФ перед практическим врачом встает вопрос выбора препарата внутри группы. Несмотря на большое количество т. н. класс-эффектов, препараты внутри группы все-таки отличаются между собой по фармакокинетическим характеристикам, что обуславливает и их различия в клинических эффектах. Так, например, фозиноприл выводится из организма в равной степени почками и через печень. При АГ у пациентов с нормальной