Магистерская работа по медицине на тему Дисплазия шейки матки

 
1 Литературный обзор дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки (цервикальная дисплазия) – это состояние покрывающего шейку матки эпителия, которое характеризуется изменением числа слоев и строения образующих его клеток. При этом в процесс не вовлекается базальная мембрана и самые верхние клеточные слои. Дисплазия относится к заболеваниям, которые при стечении обстоятельств могут стать причиной развития злокачественной опухоли шейки матки.
Дисплазия шейки матки является чрезвычайно опасной патологией и самой частой предраковой формой, изменяющей структуру слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Дисплазия может иметь различное происхождение, но она всегда сопровождается нарушением клеточного строения эпителия. Затрагивает она не только верхние слои, но может проникать гораздо глубже.
Часто дисплазию шейки матки называют эрозией, но данный термин не полностью передает суть явления. Основное отличие этих двух процессов заключается в том, что эрозия возникает вследствие механического повреждения тканей, а дисплазия характеризуется нарушением клеточного строения тканей
Термин «дисплазия» был предложен в 1953 году J. W. Reagan. Согласно определению ВОЗ, цервикальной интраэпителиальной неоплазией называется патологический процесс, при котором в покровном эпителии шейки матки появляются клетки с различной степенью атипии (с нарушением дифференцировки клеток) с последующим изменением слоистости эпителия . Ряд авторов разделяют легкую степень, умеренную и выраженную (тяжелую) дисплазию . Легкая степень цервикальной интраэпителиальной неоплазии характеризуется нормальным расположением поверхностного и промежуточного слоев. Умеренная степень характеризуется изменениями, которые охватывают больше половины толщины эпителиального слоя. При выраженной (тяжелой) CIN изменения охватывают значительную часть толщи эпителиального пласта, за исключением нескольких поверхностных слоев, состоящих из зрелых клеток, которые сохранили нормальное строение. В настоящее время отмечается стремительный рост числа случаев патологии шейки матки и её значительное «омоложение».
Ряд авторов дисплазию шейки матки в зависимости от выраженности и глубины изменений клеток делят на три степени. Дисплазия шейки матки первой степени. Это наиболее легкая степень, когда изменения происходят лишь в нижнем слое многослойного плоского эпителия, который выстилает влагалищную часть шейки матки. Изменения происходят в эпителии парабазального и базального слоев. Дисплазия шейки матки второй степени. Это средняя степень поражения шейки матки. Изменения происходят в нижней и средней трети эпителия. При этом патологические изменения происходят в нижней половине эпителиального слоя. Дисплазия шейки матки третьей стадии. Ее еще называют раком на месте. Изменения захватывают весь эпителиальный пласт. В шейке матки появляются клетки с нарушенным соотношением цитоплазмы и ядра, гиперхромные .
Кухарев Д. Ю., Савицкая В. М., Кострова Е. В., Сверчинская А. А., Вечёра Е. А. утверждают, рак шейки матки занимает 3-е место по частоте среди злокачественных новообразований половых органов. По данным ВОЗ каждый год регистрируется 529,4 тысяч новых случаев рака шейки матки. При этом смертность от этой патологии составляет 274,9 тысяч женщин. В связи с этим своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний шейки матки, таких как дисплазия шейки матки, является важным аспектом в деятельности врача акушера-гинеколога .
В настоящее время рак шейки матки занимает второе место (после туберкулеза) среди причин летальности у ВИЧ-позитивных женщин. Это описывал Покровский В.В .
Свердлова Е.С описывала тот факт, что беременность у ВИЧ-инфицированных сопровождается дополнительным 1 иммунодефицитом, что в свою очередь способствует стремительному развитию патологических изменений цервикального эпителия .
Протасова Т.И. считала, что основными факторами риска дисплазии шейки матки являются:
- вирусные инфекции, при которых ведущими являются вирус папилломы человека (ВПЧ);
- цитомегаловирус;
- вирус простого герпеса;
- раннее начало половой жизни;
- ранние беременности;
- большое количество детей;
- частая смена половых партнеров;
- наличие партнёров, относящихся к группе социального риска;
- венерические заболевания;
- иммунодефицит;
- курение (пассивное или активное курение – увеличивает вероятность развития дисплазии в 4 раза);
- наличие в анамнезе дисплазии вульвы или влагалища;
- невыполнение мероприятий цитологического скрининга.
Дисплазия шейки матки чаще всего развивается по причине папилломавируса человека (ВПЧ). Это заболевание чаще всего протекает бессимптомно, с момента начала дисплазивных процессов до появления рака шейки матки обычно проходит около 10 лет.
Заражение вирусом папилломы человека может произойти у всех, но в группе риска находятся женщины, ведущие активную половую жизнь и имеющие нескольких половых партнеров. Пренебрежение контрацепцией и не вылеченные воспаления органов репродуктивной системы тоже повышают вероятность заразиться ВПЧ. Травмирование шейки матки также может произойти из-за абортов или частых родов.
Существует большое число типов вируса ВПЧ, каждый из которых может вызвать характерные для него поражения. Например: обыкновенные бородавки на руках и ногах, остроконечные кондиломы в области половых органов; дисплазию и раковые опухоли шейки матки.
По степени онкологической «опасности» все типы ВПЧ могут быть разделены на 3 категории:
Неонкогенные и типы низкого онкогенного риска встречаются при бородавках и остроконечных кондиломах, это типы 1, 2, 3, 5, 6, 11, 42, 43, 44.
Низкого онкогенного риска. Вирусы, относящиеся к высоко онкогенным серотипам, обнаруживаются в 90% всех случаев дисплазии и злокачественных новообразований шейки матки. Это 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы.
Высокого онкогенного риска. Особенно агрессивными из них являются 16 и 18, которые встречаются чаще других и в половине случаев приводят к развитию рака шейки матки.
Помимо вышеописанных факторов риска в развитии дисплазии обсуждается значимость генетической предрасположенности, ассоциация диспластических изменений с бактериальным вагинозом, роль абсолютной или относительной гиперэстрогении .
Рядом ученых было хорошо изучено влияние длительного использование гормональных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на возникновение диспластических процессов в шейке матки.
При этом имеет место 2 отдельных эффекта (КОК):
опосредованный;
прямой.
Опосредованный эффект заключается в том, что постоянно принимающие КОК женщины, как правило молодого возраста 20—40 лет, сексуально активны, часто меняют половых партнеров, они чаще других в популяции страдают венерическими заболеваниями, курят. Сочетание этих факторов повышает риск развития диспластических процессов в шейке матки.
Механизм прямого эффекта полностью не изучен, однако на основе статистических данных был сделан вывод, что длительный приём КОК (5 лет и более) способствует увеличению риска развития дисплазии шейки матки почти в 2 раза.
Женщины, использующие для предохранения прогестиновые препараты (противозачаточные таблетки для беременных), в категорию риска не попадают, так как данный вид контрацептивов на эпителий шейки матки не влияет. То же самое касается и женщин в менопаузе или с удаленными яичниками, которые получают заместительную гормональную терапию, риск развития диспластических процессов у них не увеличивается.
Дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение (ПИП) занимает промежуточное положение между нормальным эпителием шейки матки и раком in situ и относится к предраковым состояниям, предшествующим развитию инвазивного рака шейки матки.
Давыдов М.И., Аксель Е.М в своей работе указывали на то, что рак шейки матки (РШМ) на протяжении последних лет занимает лидирующие позиции среди проблем онкологии и гинекологии, сохраняются высокие показатели заболеваемости и смертности, несмотря на повышенный интерес к проблеме и многочисленные исследования в данной области .
Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н указывали на то, что отсутствие в нашей стране первичной массовой профилактики РШМ путем вакцинации, рост инфицированности высокоонкогенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ) среди населения земного шара , высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, способствующих процессу карциногенеза , обусловливают особую значимость разработки методов вторичной профилактики. Дамиров М.М. считал, что основными направлениями в данной области являются изучение факторов риска опухолевой трансформации с целью их своевременной коррекции, совершенствование методов скрининга и разработка новых алгоритмов ведения, направленных на повышение эффективности терапии и профилактику рецидивов дисплазии шейки матки . Трушина О. И. в своей работе ссылалась на то, что особое место занимает решение вопроса реабилитации нарушений репродуктивного здоровья пациенток, пролеченных по поводу дисплазии, учитывая основной прирост заболеваемости РШМ среди пациенток активного репродуктивного возраста . Стерна П.Л., Китченера Г.С в своих исследованиях пришли к выводу, что пусковым механизмом карциногенеза является длительное персистирование папилломавирусов в клетках эндо- и экзоцервикса с развитием иммунной несостоятельности и структурных изменений на клеточном и тканевом уровнях, приводящих к возникновению преинвазивной патологии .
Как правило, возникновению рака ШМ предшествует появление предраковых изменений эпителиального покрова органа. К ним относятся эпителиальные дисплазии трех степеней выраженности. По последней зарубежной классификации принято выделять три степени предраковых состояний ШМ. Диспластические изменения и преинвазивная карцинома шейки матки, обозначенные в зарубежной литературе как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), объединены под названием плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (squamous intraepithelial neoplasia). CIN I соответствует эпителиальной дисплазии легкой степени, CIN II — эпителиальной дисплазии средней степени, CIN III — тяжелой дисплазии и преинвазивной карциноме шейки матки. CIN I используют также для обозначения плоской кондиломы, вызванной папилломавирусом. Термин лейкоплакия с атипией заменяет CIN с кератинизацией. Среди плоскоклеточных карцином выделяют ороговевающую, неороговевающую, веррукозную, бородавчатую (кондиломатозную) с признаками ПВИ, папиллярную, а также лимфоэпителиомоподобную карциному .
Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. считали, что факт инфицирования не является единственной причиной, необходимой для возникновения опухоли . Роговская С.И. утверждала, что у большинства инфицированных женщин, особенно в молодом возрасте, при правильной