Предоперационное ведение пожилых пациентов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Достижения в области современной анестезиологии и оперативной хирургии, с одной стороны, и неуклонный рост количества хирургических операций, постарение населения, увеличение числа пациентов с хроническими заболеваниями, с другой стороны, заставляют врача все чаще решать непростой вопрос о том, перенесет ли пациент то или иное хирургическое вмешательство.
Термин «операбельность» широко использовали в то время, когда задачей предоперационного обследования было разделение больных, подлежащих оперативному лечению, на категории («операбельных» и «неоперабельных»). В таком понимании это слово в настоящее время используют редко, так как главное терапевтическое заболевание, как правило, не является основанием для отказа от оперативного лечения, а скорее указывает на повышенный риск осложнений. Поэтому задача предоперационного обследования - определение категории риска.
В этой связи следует отметить, что глобальный риск, которому подвергается пациент во время хирургического вмешательства, имеет четыре составляющие - собственно хирургическое вмешательство, анестезиологическое пособие, квалификация операционной бригады и состояние здоровья самого пациента. Необходимо, чтобы каждая составляющая операционного риска определялась теми специалистами, к компетенции которых она относится.
Цель: рассмотреть предоперационное ведение пожилых пациентов.
Задачи:
- рассмотреть хирургическую операцию;
- рассмотреть предоперационную подготовку пожилых пациентов.

1. Хирургическая операция

Хирургическая операция – это специальное воздействие на органы и ткани с лечебной или диагностической целью, сопровождающиеся нарушением их целостности [6, с.11].
Классификация хирургических операций.
В зависимости от срочности проведения:
1. Экстренные операции выполняется немедленно или в ближайшие часы с момента определения показаний к ним. Перед экстренными операциями возможна кратковременная подготовка больного. В случаях, требующих немедленного устранения критического состояния хирургическим путем, минимальная предоперационная подготовка проводится анестезиологической бригадой непосредственно на операционном столе.
2. Срочные операции выполняют в ближайшие сутки после определения показаний к операции при отсутствии в эти сроки угрозы жизни пациента, а особенности имеющейся хирургической или сопутствующей патологии требуют дополнительного его обследования, динамического наблюдения и стабилизации состояния. Наиболее часто с подобными ситуациями приходится сталкиваться при остром холецистите, спаечной и обтурационной кишечной непроходимости, остром панкреатите, язвенных кровотечениях с кровопотерей легкой степени и устойчивым гемостазом. Разновидностью срочных операций являются отсроченные, когда проводится более длительные наблюдение за больными и подготовка их к операции (обтурационная желтуха с неполным подпеченочным блоком, неосложненные злокачественные опухоли и др.).
3. Плановые операции выполняются в оптимальные для наиболее благополучного исхода сроки, определяемые оперирующим хирургом в согласовании с пациентом и в соответствии с планом работы соответствующих подразделений медицинского учреждения. Сроки выполнения плановых оперативных вмешательств не ограничены жесткими рамками, однако необоснованные задержки операции могут привести к прогрессированию патологического процесса и осложнению заболевания [6, с.16].
В зависимости от степени радикализма:
1. Радикальные операции, при которых удаление патологического очага, части или всего органа приводят к выздоровлению больного.
2. Паллиативные операции, которые независимо от объема оперативного вмешательства направлены лишь на устранение непосредственной угрозы жизни или улучшению качества жизни пациента.
В зависимости от количества выполняемых этапов:
1. Одноэтапные операции, когда все этапы вмешательства выполняют одномоментно (резекция левых отделов толстой кишки с колоректальным анастомозом).
2. Многоэтапные операции, когда хирургическое вмешательство разобщено по времени (резекция левых отделов толстой кишки с выведением колостомы на первом этапе и реконструктивная операция с закрытием стомы и формированием колоректальным анастомозом – на втором).
3. Повторные операции, когда после основной операции в раннем послеоперационном периоде выполняют дополнительную. Их делят на запланированные, если за один прием не удается выполнить операцию в полном объеме (санирующие операции – этапное удаление секвестров при панкреонекрозе и др.) и вынужденные в связи развивающимися послеоперационными осложнениями (несостоятельность швов анастомозов желудочно-кишечного тракта и др.)
В зависимости от назначения:
1. Диагностические операции выполняют для установления или уточнения диагноза (лапароскопия, эксплоративная лапаротомия при онкопатологии).
2. Лечебные операции выполняют с лечебной целью.
По виду доступа к патологическому очагу:
1. Открытые операции требуют выполнения широкого разреза.
2. Закрытые (малоинвазивные) оперативные вмешательства, выполняют с минимальными повреждениям тканей, находящихся на пути к патологическому очагу (холецистэктомия из минидоступа и др.) [5, с.36].
Симультанные операции, если их выполняют одновременно, но по поводу различных заболеваний и в разных анатомических зонах, при этом удаляют или резецируют более одного органа.
По степени риска послеоперационных гнойно-септических осложнений:
1. «Чистые» – операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, ЖКТ, мочеполовую систему. Риск послеоперационных осложнений в данном случае не превышает 5% (плановое грыжесечение, иссечение липомы, струмэктомия).
2. «Условно чистые» – плановые операции на ротоглотке, ЖКТ, женских половых органах, пульмонологические и урологические операции без признаков сопутствующей инфекции, а также экстренные повторные вмешательства через «чистую» рану в течение 7 дней. Риск послеоперационных осложнений в данном случае не превышает 10%.
3. «Загрязненные» – экстренные операции, сопровождающиеся вскрытием просвета ЖКТ, операции на ротоглотке, мочеполовой, желчевыделительной системах с предшествующим или сопутствующим воспалительным процессом. Риск послеоперационных осложнений достигает 20% (холедохолитотомия при холангите, ушивание прободной язвы при развившемся перитоните).
4. «Грязные» - операции на заведомо инфицированных органах и тканях (все гнойные заболевания). Риск развития послеоперационных осложнений составляет 30-40% [5, с.39].
Любое оперативное вмешательство состоит из 3 основных этапов: хирургический доступ, основной этап (хирургический прием) и ушивание раны.


2. Предоперационная подготовка пожилых пациентов

Предоперационный период определяется с момента выявления заболевания, требующего хирургического лечения и принятия решения о необходимости выполнения операции (определение показаний к операции и получение согласия больного на нее) до момента производства самой операции. В процессе предоперационного периода решаются следующие задачи: