Дипломная работа по сестринскому делу на тему Сестринская помощь при пневмонии

1.1. Этиология, клиническая картина пневмонии
Пневмония – это воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками.
Данное понятие охватывает широкий спектр различных заболеваний. Каждое из них имеет свою собственную причину и механизм развития, что логично. Для каждой формы пневмонии характерны уникальные симптомы, результаты рентгенологического обследования, лабораторных и перкуторных данных, а также история болезни. Очень важно различать госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) и внебольничные формы пневмонии для прогнозирования их причин. [1]
Типичными бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии являются:
• Пневмокок – встречается в 70-90% случаев у пациентов с внебольничной пневманией.;
• Гемофильная палочка;
• Микоплазма;
• Хламидии
Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии (т.е. пневмонии, которые развиваются через 72 ч после госпитализации. Возбудителями являются:
• Золотистый стафилококк;
• Синегнойная палочка;
• Клебсиелла пневмонии;
• Кишечная палочка;
• Протей мирабилис;
• Гемофильная инфекция;
• Энтеробактер;
• Cеррация.
Пневмонии при иммунодефицитных состояниях (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия):
• пневмоцисты;
• патогенные грибы;
• цитомегаловирусы. [8]
1. В зависимости от условий инфицирования пневмонию можно классифицировать как внебольничную (домашнюю), госпитальную (внутрибольничную, нозокомиальную).
Внебольничная пневмония определяется как пневмония, возникающая в домашней обстановке.
Госпитальные пневмония – это пневмония, возникшая в течение 48 часов после поступления в больницу или в течение 48 часов после выписки из стационара.
Вентилятор-ассоциированная пневмония – это разновидность госпитальной пневмонии. Она классифицируется как ранняя (возникающая в течение четырех дней после перевода пациента на аппарат искусственной вентиляции легких) и поздняя (более четырех дней после перевода на аппарат искусственной вентиляции легких).
2. По клиническим и визуализационным характеристикам можно классифицировать как очаговую, очагово-сливную, сегментарную, долевую (крупозную) и интерстициальную пневмонию.
Очаговая пневмония: в легких обнаруживаются инфильтративные поражения размером более 1 см.
Очагово-сливная пневмония: инфильтративные изменения обнаруживаются в нескольких сегментах легкого или по всей доле, где видны плотные участки инфильтрации или деструктивные полости.
Сегментарная пневмония: вовлекает весь сегмент, в котором патологический процесс сопровождается гиповентиляцией и потерей воздушности – ателектазом.
Долевая пневмония: вовлекает всю долю легкого и развивается поэтапно. Обычно это облигатная инфекция, вызванная Streptococcus pneumoniae.
Интерстициальная пневмония: только те процессы, которые не являются диффузными, соответствуют критериям классификации. Обычно встречается менее чем у 1% пациентов.
3. По течению:
• острая − длительность до 6 недель;
• затяжная − длительность более 6 недель.
4. По тяжести:
• средней тяжести;
• тяжелая. [11]
Симптомы пневмонии варьируют в зависимости от степени поражения легких, тяжести заболевания, вирулентности возбудителя, наличия сопутствующих патологий и возраста пациента. Его клиническая картина зависит от множества факторов, включая возбудителя инфекции и общее состояние пациента. Например, атипичная пневмония чаще проявляется симптомами общей интоксикации, в то время как при аспирационной пневмонии чаще развиваются гнойно-деструктивные процессы в легких. Когда речь идет о вторичной пневмонии, клиническая картина часто определяется основным заболеванием пациента. Это важно иметь в виду, так как на разных этапах заболевания симптомы могут меняться в зависимости от возможных осложнений.
Основные симптомы пневмонии делятся на легочные проявления, к которым относятся – одышка, кашель, боль при дыхании, выделение мокроты, и на внелегочные проявления, которые проявляются лихорадочным синдромом, головная боль, озноб и потливость, кожная сыпь, поражение слизистых. [3]
В процессе общего осмотра выявляется повышенная влажность кожных покровов, при крупноочаговом характере заболевания и высокой температуре тела - наблюдается цианоз и краснота кожи. Температура тела может быть как ремиттирующей, так и интермиттирующей.
При проведении осмотра грудной клетки в случае крупноочаговой пневмонии можно выявить увеличение одной половины грудной клетки (на стороне поражения), учащенное дыхание и затрудненное дыхание, а также отставание пораженной стороны в акте дыхания. При аускультации на фоне жесткого или ослабленного везикулярного дыхания в определенном участке можно услышать крепитации и влажные хрипы (мелко- и среднепузырчатые). Из-за вовлечения в воспалительный процесс приводящего бронха могут появиться свистящие сухие хрипы в определенном участке. Бронхофония становится более заметной. [2]
Проанализировав клинические проявления, можно выделить следующие проблемы пациентов (см.табл.1).
Таблица 1 – Проблемы пациентов
Проблема
Основные Затрудненное дыхание
Гипертермия
Слабость
Боль в грудной клетке
Тревожность
Бессонница
Снижение аппетита
Потенциальные Риск развития пролежней, обезвоживания, вторичной инфекции

Выделяют две категории осложнений, развивающихся при пневмонии – «лёгочные» и «внелёгочные».
К «лёгочным» осложнениям относятся:
• парапневмонический плеврит;
• эмпиема плевры;
• абсцесс и гангрена лёгкого;
• острая дыхательная недостаточность;
• респираторный дистресс-синдром.
«Внелёгочными» осложнениями являются:
• септический шок;
• полиорганная недостаточность;
• менингит;
• миокардит;
• ДВС-синдром. [7]
В настоящее время такое деление представляется весьма условным, поскольку интоксикационный синдром при пневмонии распространяется на весь организм.
Плеврит – это воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости скапливается слишком много жидкости. Особенно часто это проявляется в бактериальных и вирусных свойствах патогенов.
Абсцесс легкого проявляется образованием ограниченной полости (диаметр > 2 см) в легочной ткани вследствие отмирания местных тканей и последующего гнойного коллапса. Инфицирование анаэробными микроорганизмами приводит к развитию абсцесса.
Эмпиема плевры – это скопление гноя в плевральной полости, которое часто становится весьма неблагоприятным результатом процесса развития экссудативного плеврита.
Острая дыхательная недостаточность – это серьезное нарушение дыхания, при котором снижается поступление кислорода в легкие и невозможно обеспечить надлежащий газовый состав артериальной крови. Из-за недостаточного поступления кислорода возникает кислородное голодание (гипоксия). Сильное кислородное голодание может угрожать жизни пациента и потребовать проведения неотложных мероприятий по интенсивной терапии.
Сепсис является наиболее угрожающим и серьезным осложнением пневмонии. Когда инфекционные факторы попадают в кровь и затем проходят через систему кровообращения, развивается сепсис. Сепсис характеризуется образованием гнойных очагов по всему телу. Клинические проявления сепсиса очень яркие: температура тела повышается до высоких цифр, возникает синдром тяжелой интоксикации, головная боль, тошнота, рвота, реже диарея, а кожа приобретает мраморный оттенок.
ДВС-синдром – это патология части системы гемостаза (коагуляционной и антикоагулянтной системы крови). Он обусловлен обильным кровотечением и одновременным образованием тромбов, что приводит к изменениям нормальной микроциркуляции сосудистого русла [6].