Дипломная работа по сестринскому делу на тему Роль мед сестры в профилактике диабетической стопы у пациентов больных сахарным диабетом

1.1. Синдром диабетической стопы: определение, этиология, пато-генез

Синдром диабетической стопы (СДС) – это один из наиболее тяжёлых и социально значимых хронических осложнений сахарного диабета, характери-зующийся поражением тканей стопы на фоне периферической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, а также присоединением инфек-ционного процесса. Согласно определению Всемирной организации здраво-охранения, СДС – это патологическое состояние стопы у больных сахарным диабетом, проявляющееся образованием язв, инфекций и разрушением глубо-ких тканей, что связано с нарушениями иннервации и кровоснабжения нижних конечностей. Данное осложнение возникает у 15–25 % пациентов с сахарным диабетом в течение жизни и является основной причиной нетравматических ампутаций конечностей. Высокая распространённость СДС, его тяжёлое тече-ние и значительные затраты на лечение делают проблему одной из централь-ных в современной диабетологии.
Этиология синдрома диабетической стопы
Этиология СДС является многофакторной и связана с комплексным воз-действием метаболических, сосудистых и структурных нарушений. Основу патогенеза составляет длительная хроническая гипергликемия, вызывающая микрососудистые и нервные повреждения, приводящие к ухудшению трофики тканей.
К основным этиологическим факторам развития СДС относятся:
1. Диабетическая периферическая нейропатия. Она является ведущей причиной формирования язв стоп. Длительное воздействие повышенного уровня глюкозы приводит к повреждению нервных волокон, нарушению боле-вой чувствительности, снижению порога восприятия боли, температурной и тактильной чувствительности. Пациент перестаёт ощущать травмы, ожоги, потертости, что способствует скрытому повреждению кожи и тканей.
2. Ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая микроангиопатия (поражение мелких сосудов) и макроангиопатия (атеросклероз крупных арте-рий) приводят к ишемии тканей стопы. Хроническая ишемия нарушает реге-нерацию и заживление ран, что создаёт условия для инфекций и некроза.
3. Инфекционные осложнения. Из-за снижения иммунной защиты и плохого кровотока даже небольшие повреждения кожи могут инфицироваться. Чаще встречаются инфекции мягких тканей, флегмоны, остеомиелит.
4. Деформации стоп. Нарушения опорно-двигательной системы (мо-лоткообразные пальцы, плоскостопие, артропатия Шарко) приводят к непра-вильному распределению нагрузки, образованию зон повышенного давления и формированию хронических мозолей и язв.
5. Травмы и внешние факторы. Некачественная обувь, ожоги, поре-зы, неправильный уход за ногтями часто становятся пусковым звеном СДС у пациентов с нейропатией.
6. Снижение иммунной реактивности. У больных сахарным диабетом нарушается функция нейтрофилов, макрофагов, ухудшается миграция иммун-ных клеток, что способствует быстрому распространению инфекций. [5]
Этиологические факторы взаимодействуют между собой, усиливая пато-логические изменения и приводя к формированию сложного мультифакторно-го состояния.
Патогенез синдрома диабетической стопы представляет собой сложный многофакторный процесс, лежащий в основе которого находится длительная хроническая гипергликемия. Постоянно повышенный уровень глюкозы в кро-ви вызывает прогрессирующее поражение сосудов, нервных волокон и соеди-нительной ткани, что приводит к структурным и функциональным изменени-ям стопы. Патологические процессы формируются постепенно, начиная с микрососудистых нарушений, в результате которых ухудшается питание тка-ней, снижается оксигенация и нарушается обмен веществ на клеточном уровне. Повреждение эндотелия вызывает утолщение базальных мембран ка-пилляров, снижение эластичности сосудистой стенки и ухудшение микроцир-куляции, что ведёт к хронической ишемии тканей стопы.
Одновременно развиваются изменения со стороны периферической нервной системы. Диабетическая нейропатия приводит к нарушению чувстви-тельности, благодаря чему пациенты теряют способность ощущать боль, пере-пады температуры и механическое воздействие. Постепенно снижается функ-ция вибрационной, тактильной и болевой чувствительности, что делает стопу уязвимой перед повреждениями. Нейропатия влияет и на моторный компо-нент, вызывая дисфункцию мелких мышц стопы, что приводит к перераспре-делению нагрузки, развитию деформаций и усиленному давлению на отдель-ные участки подошвы. Такое неравномерное распределение нагрузки способ-ствует образованию гиперкератоза, трещин и участков хронической травмати-зации тканей.
Кровоснабжение нижних конечностей ухудшается из-за поражения не только микрососудов, но и крупных артерий. Диабетическая макроангиопатия вызывает сужение сосудистого просвета, образование атеросклеротических бляшек и снижение притока крови к тканям. Недостаточная перфузия ведёт к развитию критической ишемии, при которой даже незначительные поврежде-ния начинают долго не заживать, а любое инфицирование быстро прогресси-рует. На фоне иммунных нарушений, характерных для сахарного диабета, ор-ганизм не способен эффективно противостоять инфекции: снижается актив-ность нейтрофилов, ухудшается фагоцитоз, замедляются процессы регенера-ции. В результате банальные кожные повреждения легко переходят в гнойно-некротические процессы.
Дополнительную роль играет нарушение метаболизма кожи и мягких тканей. Хроническая гипергликемия нарушает синтез коллагена, ухудшая прочность сосудистой стенки и соединительной ткани. Регенерация эпителия замедляется, а процессы репарации приобретают затяжной характер. Любая рана в условиях диабета формирует благоприятную среду для инфицирования, которое усиливается за счёт нарушенной микроциркуляции, гипоксии и сни-женной трофики тканей. [2]
Таким образом, патогенез синдрома диабетической стопы представляет собой взаимосвязанный каскад сосудистых, нервных, иммунных и метаболи-ческих нарушений. Ишемия, нейропатия и иммунодефицит взаимно усилива-ют друг друга, создавая условия для развития трофических язв и гнойно-некротических процессов. Прогрессирование этих изменений приводит к раз-рушению мягких тканей, формированию глубоких язв, остеоартропатии и, в тяжёлых случаях, развитию влажной или сухой гангрены.


1.2. Клинические проявления

Клиническая картина синдрома диабетической стопы формируется по-степенно и зависит от ведущего патологического механизма – нейропатии, ишемии или их сочетания. Наиболее ранними проявлениями становятся нару-шения чувствительности: пациент отмечает онемение, покалывание, «ползание мурашек», чувство холода или, наоборот, жжения в стопах. Эти симптомы от-ражают повреждение периферических нервов и сочетаются со снижением бо-левой, температурной и тактильной чувствительности. Часто больные пере-стают ощущать неудобную обувь или небольшие травмы, что приводит к не-заметным повторяющимся повреждениям кожи.
По мере прогрессирования процесса возникает сухость кожи и снижение потоотделения, из-за чего формируются трещины, участки гиперкератоза и натоптыши, преимущественно в местах повышенной нагрузки. На фоне по-стоянной микротравматизации легко образуются поверхностные дефекты, ко-торые могут инфицироваться и переходить в трофические язвы. У пациентов с нейропатической формой язвенные дефекты обычно располагаются на подош-венной поверхности стопы, имеют плотные ороговевшие края и отсутствую-щий или слабовыраженный болевой синдром, что связано с утратой чувстви-тельности.
При ишемической форме ведущим становится нарушение кровообраще-ния. Пациенты жалуются на боли в стопах, усиливающиеся при ходьбе (пере-межающаяся хромота) и сохраняющиеся в покое, особенно в ночное время. Кожа стоп становится бледной или цианотичной, холодной на ощупь, а пуль-сация на артериях ослабляется или вовсе не определяется. Даже небольшие повреждения долго не заживают, окружающие ткани отекают, могут возникать признаки некроза.
Комбинированная нейроишемическая форма характеризуется сочетанием чувствительных нарушений и выраженной ишемии. Клиническая картина ста-новится более тяжёлой: язвы склонны к глубокому распространению, инфици-рованию и формированию абсцессов, флегмон, остеомиелита. В запущенных случаях развивается гнойно-некротический процесс, приводящий к образова-нию влажной или сухой гангрены.
Отдельного внимания заслуживает диабетическая остеоартропатия (сто-па Шарко). Она проявляется деформацией стопы, отёком, повышением мест-ной температуры и нестабильностью суставов. На поздних этапах формиру-ются грубые деформации, которые усиливают давление на определённые участки подошвы и провоцируют появление новых язв.
Таким образом, клинические проявления синдрома диабетической стопы отражают совокупность сосудистых, нервных и трофических нарушений. За-болевание может проявляться как субъективными ощущениями – жжением, онемением, болью, так и объективными изменениями – сухостью кожи, де-формациями, язвенными дефектами и некрозами. Выраженность и сочетание симптомов определяются длительностью течения диабета, уровнем компенса-ции и индивидуальными особенностями пациента.