Физическая реабилитация после мастеэктомии на амбулаторном этапе

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время является серьезной медико-социальной проблемой, поскольку является самым распространенным злокачественным новообразованием (ЗНО) среди женщин, как в экономически развитых, так и в развивающихся странах [3]. Ежегодно в странах мира регистрируется около 1,4 млн. новых случаев РМЖ (Широкова, И. и др., 2017). Уровень заболеваемости – 99,4 случая на 100 тыс. женщин в возрасте от 13 до 90 лет ежегодно [17]. Согласно статистическим данным, у одной из 8 женщин в течение жизни будет диагностировано это заболевание. При этом РМЖ возникает не только у женщин, но и у мужчин, хотя удельный вес среди них по половому признаку всего 1%. В 2018 году РМЖ в стране заболело 71312 женщин, в том числе 630 мужчин [20].
Эксперты считают, что увеличение продолжительности жизни женщин приведет к дальнейшему росту заболеваемости РМЖ [3]. Так, в 2000 году в Российской Федерации (РФ) первичная заболеваемость РМЖ («грубый» показатель) была 58,3 случая на 100 тыс. женского населения, в 2018 – 89,7 случая. Стандартизованный показатель (мировой стандарт) в РФ – 37,79 [20].
Вместе с тем из года в год улучшается ранняя диагностика и лечение женщин с РМЖ. По общемировым данным, выживаемость при РМЖ 5 лет и более оставляет 89%, 10 лет – 82%, 15 лет и более – 77%. Такие хорошие показатели обусловлены ранним выявление опухоли и проведением комплексного лечения и реабилитации современными методами.
В нашей стране удельный вес женщин с 1-2 стадией заболевания составляет 63,6%, с 3 стадией – 25,8% и только около 10% – в 4 стадии, то есть в III-IV стадии – 35,8% (Максимов, Д. А. и др., 2018).
После проведенного лечения 61% женщин с РМЖ жили 5 лет и более (2018 год), контингент женщин в стране с этим диагнозом из года в год увеличивается (в 2000 году пятилетняя выживаемость составляла 54%).
Основные тенденции в мировой статистике заболеваемости и смертности от РМЖ за последние 15 лет [16]:
• Стойкая тенденция роста заболеваемости РМЖ.
• Вместе с тем снижение смертности женщин от РМЖ.
• Увеличение количества пациенток радикально прооперированных, находящихся в активном трудоспособном возрасте.
• Увеличение у пациенток частоты позднего постмастэктомического отека (вероятно, это связан с ростом числа больных женщин, проживших 5 лет и более после радикального комплексного лечения).
Рост заболеваемости РМЖ, в том числе женщин репродуктивного возраста, выводит реабилитацию пациенток после мастэктомии за рамки не только медицинской проблемы (Гайдарова, А.Х. и др., 2016), это медико-социальная проблема (Насыбулина, Г.М и др., 2010).
Все они нуждаются в послеоперационной реабилитации на амбулаторном этапе, что определяет актуальность нашего исследования.
Объект исследования – физическая реабилитация после мастэктомии.
Предмет исследования – методы физическая реабилитация после мастэктомии на амбулаторном этапе.
Цель исследования – изучить методы физическая реабилитация после мастэктомии на амбулаторном этапе.
Для достижения поставленной цели предусматривается решение следующих задач:
1. Изучить и проанализировать доступную научную литературы по теме исследования.
2. Описать клиническую картину рака молочной железы, методы лечения и мастэктомии.
3. Рассмотреть вопросы реабилитация после мастэктомии на амбулаторном этапе.
4. Составить программу физической реабилитации пациентки после мастэктомии на амбулаторном этапе.
ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак молочной железы – это злокачественная опухоль, исходящая из эпителия молочной железы.
1.1. Эпидемиология и этиология рака молочной железы
РМЖ – самое распространенное ЗНО среди женского населения планеты. Наибольший уровень заболеваемости РМЖ в странах Европы, Северной Америки и в ряде стран Азии. Так, заболеваемость на 100 тыс. человек населения в Австралии и Швейцарии достигает до 100 случаев в год, в США – более 90 случаев. В Китае и Японии только более 20 случаев (Максимов, Д. А. и др., 2018).
В нашей стране РМЖ самое частое ЗНО среди женщин и занимает 21,1% среди всех злокачественных опухолей у женщин. В 2017 году было выявлено 70 569 новых случаев РМЖ среди женщин, в 2018 – уже 71312, годовой прирост первичной заболеваемости составил 1,05%, одногодичная летальность – 6% (2017 год). Впервые 5 лет после регистрации умирает около 40% женщин, в структуре смертности женского населения занимает 1 место (17%), абсолютное количество умерших за год – более 22 тыс. женщин. Кумулятивный риск развития РМЖ с 2007 по 2017 год увеличился с 4,81 до 6,02%. В Российской Федерации (РФ) средний возраст заболевших женщин составил 61,2 лет, 43,7% женщин заболело в возрасте 20-59 лет (2017 год) [7, 11, 20].
Этиология. По современным данным, в 3-10 % случаев заболевания РМЖ связано с мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, CHECK и NBS1, и в гене tP53. В 90-93% случаях – спорадические случаи [11].
При этом к настоящему времени изучено множество факторов риска (ФР) РМЖ.
Основными ФР по возникновению РМЖ являются следующие экзо- и эндогенные факторы (Захарова, М.А. и др., 2017, Ивина, А. А. и др., 20190).
1. Возраст. РМЖ очень редко возникает в возрасте до 30 лет, более 65% заболевших женщин старше 50 лет. Пик заболеваемости приходится на пожилой и старческий возраст – после 55 лет.
2. Наследственность. В 15-20% случаев РМЖ обнаруживается у родственников первой линии (мать, сестра), при этом отсутствуют известные мутации генов, ассоциированные с РМЖ. Это объясняется наследственной повышенной чувствительностью к действию экзогенных онкогенов.
3. Возраст начала и окончания менструаций. Раннее наступление первой менархе (до 11 лет) повышает риск развития РМЖ на 20%. При наступлении у женщины менопаузы в 55 лет и старше риск возникновения РМЖ в 2—2,5 раза выше по сравнению с теми женщинами, у которых менструации прекратились в 45 лет. Так же риск возрастает при наступлении у женщины искусственной менопаузы, в связи с удалением яичников в возрасте до 40 лет.
4. Репродуктивная функция женщины. Важную роль играет возраст рождения первого ребенка. Женщины, родившие первенца в возрасте старше 30 лет, так же подвергаются повышенному риску развития РМЖ, в то время как продолжительный период лактации снижает риск.
5. Ожирение. Женщины с излишней массой тела, особенно в постменопаузальном периоде, тоже подвержены повышенному риску развития опухоли молочной железы (МЖ) в связи с гиперпродукцией гормона (эстрогена) адипоцитами.
6. Факторы внешней среды. Вещества, загрязняющие окружающую среду, такие как хлорорганические пестициды, имеют эстрогенподобные эффекты на организм женщины (человека), однако данное положение нуждается в достоверном исследовании.
7. Также повышенный риск развития РМЖ связывают с наличием абортов в анамнезе женщины, отсутствием родов, курением, злоупотреблением алкоголем, сахарным диабетом, гиподинамией и другими факторами.
Единого мнения (теории) возникновения РМЖ не существует, однако изучены некоторые базовые механизмы, которые приводят к развитию опухоли МЖ (Ивина, А. А. и др., 2019).
1. Генетические дефекты. Как и при других ЗНО в основе онкогенеза РМЖ лежат мутации в генах (см. выше). Наследственные формы РМЖ, особенно, если они возникают в возрасте до 30 лет, часто ассоциированы с мутациями в генах BRCA1, BRCA2. В нормальном состоянии эти гены кодируют синтез ядерных белков, участвующих в регуляции восстановления ДНК и деления клеток, но при наличии их мутаций риск возникновения опухоли МЖ составляет 30-80%.
Выделено еще несколько онкогенов, мутации в которых связывают с развитием РМЖ. Так, в норме трансмембранный белок HER-2/NEU ответственен за передачу информации внутрь клетки и регуляцию деления, и созревание клетки. При мутации данного онкогена наблюдается повышение числа HER-2 рецепторов, изменяется их активность, в результате наблюдается не контролируемый рост клеток. Различные мутации гена обнаруживаются в 30% случаев инвазивной карциномы. Гиперэкспрессия этого онкогена существенно ухудшает прогноз РМЖ.
2. Гормональное влияние на МЖ. Многие перечисленные факторы риска (см. выше), связаны с гормональным дисбалансом (раннее наступление менархе, поздняя менопауза, поздний срок рождения первого ребенка). Гормональным дисбаланс проявляется повышением уровня эстрогена, не уравновешенный прогестероном. Эстрогены стимулируют выработку факторов роста (трансформирующий фактор роста-альфа, фактор роста тромбоцитов и фактор роста фибробластов), которые способствуют развитию опухоли.
Метастазирование РМЖ. Первые и ранние метастазы определяются в подмышечных лимфатических узлах (ЛУ), в последующем метастазы распространяются на ЛУ средостения и наиболее частые метастазы в легких, печени и костях, в надпочечниках и головном мозге, в яичниках.
1.2 Классификация рака молочной железы
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (МКБ-10) [14], РМЖ относится к классу «Новообразования» (класс II, код C00-D48). Блок «Злокачественные новообразования молочной железы» (код C 50) РМЖ классифицирует по локализации.
C50 ЗНО молочной железы
С50.1 Соска и альвеолы
С50.2 Центральной части МЖ
С50.3 Верхневнутреннего квадранта МЖ
С50.4 Нижневнутреннего квадранта МЖ
С50.5 Нижненаружного квадранта МЖ
С50.6 Подмышечной задней части МЖ
С50.8 Поражение МЖ, выходящее за пределы одной и более
вышеуказанных локализаций
С50.9 РМЖ неуточненной части
МКБ-10 пользуют все страны мирового сообщества, являющиеся членами ВОЗ, для кодирования болезней и статистической обработки.
Гистологическая классификация РМЖ выделяет следующие основные типы (Ивина, А. А, и др., 2019):
1. Неинвазивные формы РМЖ:
2. Протоковая карцинома in situ
3. Дольковая карцинома in situ
4. Инвазивные (инфильтративные) формы РМЖ:
a. Инфильтративная карцинома неспецифического типа
b. Инфильтративная дольковая карцинома
c. Медулярная карцинома
d. Слизистая карцинома
e. Тубулярная карцинома и другие
Неинвазивные формы характеризуются присутствием опухолевых клеток в просвете протоков или долек МЖ и отсутствием прорастания базальной мембраны.
Инфильтративная протоковая карцинома МЖ. Это самый частый вариант. На нее приходится до 80% всех форм.
Инфильтративная дольковая карцинома. По данным разных авторов, частота встречаемости от 5 до 14%.
Воспалительный РМЖ – это исключительно клинический термин. Внешне МЖ становится гиперемированной, отекшей и болезненной при пальпации. При гистологическом исследовании обнаруживают одну из вышеназванных форм РМЖ.
Рак Педжета. Опухолевое поражение ткани соска и ареолы МЖ. Предполагается, что развивается вследствие метастазирования опухолевых клеток по протокам и внедрению их в эпидермис.
В онкологии широко применяется классификация по системе TNM (7 издание, 2010).
0 стадия (Т N0 МО).
1 стадия – опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения ЛУ и отдаленных метастазов (Т1 N0 МО). Пятилетняя выживаемость 85 %
IIа стадия – опухоль 2-5 см в диаметре. Пальпируются подвижные под¬ мышечными ЛУ, отдаленных метастазов нет (ТО N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО). Пятилетняя выживаемость 66 %
IIb стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО).
IIIа стадия – опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются ЛУ за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет (ТО N2 МО, Т1N2 МО, Т2 N2 МО, ТЗ N1-2M0). Пятилетняя выживаемость 41 %.
IIIb стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО).
IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. (любая Т любая N Ml). Пятилетняя выживаемость 10 %.