Диагностика и дифференциальная диагностика легионеллёза

ВВЕДЕНИЕ

Легионеллез (болезнь легионеров) – это заболевание, проявляющееся поражением легочной ткани с развитием тяжелой формы пневмонии. Первая массовая вспышка этого заболевания произошла в 1976 году среди участников съезда Американского легиона, с этим и связано название недуга. Тогда же впервые была идентифицирована бактерия возбудитель Legionella pneumophila.
Оптимальные условия обитания для Легионелл - теплая (35-50 °C) водная среда, в которой обитают амебы. Именно в амебах, в качестве паразитов этих простейших одноклеточных организмов живут и размножаются легионеллы.
Легионеллы обнаруживаются преимущественно в искусственно созданных замкнутых системах водоснабжения, в которых отсутствует обновление водной массы за счет постоянного притока свежей воды, например, в центральных системах кондиционирования воздуха, системах подачи горячей воды, оросительных системах, градирнях, испарительных охладителях, пароувлажнителях, омывателях лобового стекла автотранспорта, душах, джакузи, фонтанах, прудах. Риск возникновения вспышки заболевания реализуется лишь при отсутствии, либо нерегулярном или некачественном техническом обслуживании искусственных водных систем.

ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Легионеллез, этиология, патогенез
Легионеллез — острая инфекционная патология, проявляющаяся выраженной интоксикацией, симптомами пневмонии, альвеолита, поражения ЖКТ, почек и нервной системы. Это сапроноз, при котором естественным местом обитания возбудителя являются неживые объекты окружающей среды. Размножение микробов происходит вне организма человека, чаще всего в воде.
Выделение бактерий из зараженного организма не является эпидемиологически значимым. Передача инфекционных агентов из естественных мест обитания человеку и переход от сапрофитического к паразитическому способу их существования — основные условия для возникновения и развития легионеллеза.
Легионеллез — медицинский термин, обозначающий сразу несколько патологий:
• Пневмонию – «болезнь легионеров», имеющую тяжелое, часто злокачественное течение;
• Инвазивные внелегочные инфекции,
• Острые гриппоподобные состояния – лихорадка Понтиак, протекающая с явлениями общей интоксикации организма,
• Острая лихорадочная болезнь с экзантемой – лихорадка Форта Брегг. [5]
Все заболевания вызваны бактериями, относящимися к одному роду — Legionella. Это грамотрицательные палочки, широко распространенные и устойчивые к факторам внешней среды. Заражение происходит через респираторный тракт человека аэрогенным путем: при вдыхании воздуха из неочищенного кондиционера или капелек воды в душевых установках. Чаще всего инфицирование происходит в помещениях и автомобилях, оснащенных кондиционирующими устройствами.
Легионеллез широко распространен в различных странах Европы, Америки, Африки. Болезнь выявляют везде, где имеется необходимый диагностикум, позволяющий ее обнаружить среди пневмоний невыясненной этиологии. Природно-климатические, техногенные и антропогенный факторы оказывают существенное влияние на распространенность инфекции.
У путешественников патология встречается несколько чаще, чем у людей, ведущих оседлый образ жизни. Групповые вспышки случаются в крупных городах, где много систем принудительной вентиляции: в метро, на вокзалах, в аэропортах, универмагах.
Впервые о болезни заговорили в прошлом столетии в Америке после проведения конгресса «Американский легион». Более ста делегатов одновременно заболели острым воспалением легких, протекающим в тяжелой форме. Некоторые из них скончались. [1]
Из легочной ткани умершего человека выделили бактерию и дали ей имя Legionella pneumophila, а сама патология получила название «болезнь легионеров». Все остальные формы легионеллеза по рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения было решено называть «легионелла-болезнь» или «легионелла-пневмония». Впоследствии было установлено, что причиной вспышки легионеллеза в Филадельфии стала инфицированная жидкость в вентиляционной системе гостиницы, где жили конгрессмены.

1.2. Классификация, клиническая картина
Клинические проявления легионеллёза характеризуются широким спектром. Инфекционный процесс может протекать субклинически, бессимптомно (по неко- торым данным, более 20% лиц старшего возраста серопозитивны). Болезнь может проявляться по типу ОРЗ, пневмонии, бронхита, альвеолита, а может характеризо- ваться тяжёлым состоянием, полиорганными поражениями с развитием сепсиса.
Классификация легионеллезов
Различают острый респираторный легионеллёз (лихорадка Понтиак), пневмонию (болезнь легионеров, острый альвеолит), лихорадку с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг).
Острый респираторный легионеллёз
Во многом напоминает ОРЗ. Длительность инкубационного периода составляет от 6 ч до 3 сут. Заболевание начинается с прогрессирующего недомогания, диффузных мышечных болей. С первых дней болезни характерно повышение температуры тела от 37,9 до 40 °С. Это сопровождается ознобом, головной болью, мышечными болями. Часто отмечают неврологические симптомы: головокружение, светобоязнь, бессонницу, нарушение сознания различной степени и координации.
Респираторный синдром характеризуется сухим кашлем, возможна боль в грудной клетке при дыхании. Некоторые больные жалуются на боль в горле и сухость в ротоглотке. Симптомы интоксикации, респираторный синдром нередко сочетаются с болями в животе, рвотой. Как правило, признаков поражения почек и печени у этих больных нет. Изменения гемограммы заключаются в умеренном лейкоцитозе. Острое заболевание заканчивается без лечения в течение 2–5 дней. В период реконвалесценции длительно сохраняется астеновегетативный синдром. [12]
Пневмония
Инкубационный период длится от 2 до 10 (чаще до 5) дней. Болезнь начинается подостро с продромального периода, который длится 1–2 дня. В этот период больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение аппетита, умеренную головную боль. Довольно часто в продромальном периоде развивается диарейный синдром. Период разгара характеризуется повышением температуры до 39–40 °С.
Лихорадка (наиболее постоянный признак легионеллёзной инфекции) может продолжаться до 2 нед. Она носит ремиттирующий или неправильный характер, заканчивается лизисом. Для периода разгара характерны профузный пот, выраженная астения, интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием.

1.3. Меры индивидуальной профилактики
Избегайте воды, температура которой составляет 20 - 45 °C . Этот диапазон температур способствует росту легионелл.
Избегайте застоя воды. Легионеллы быстрее размножаются, если их не тревожить, поэтому они и предпочитают жить в стоячей воде. Для того, чтобы предотвратить застой, необходимо чаще использовать системы водоснабжения.
Например, чтобы предотвратить застой воды в водонагревателях, их следует использовать не менее трех раз в неделю.
Если вы только что вернулись домой после длительного отпуска или не пользовались водонагревателем по другой причине, то перед тем, как его использовать, дайте ему поработать на максимальной мощности несколько часов, затем слейте воду.
Меняйте воду в домашних или дачных декоративных фонтанах, не менее раза в неделю.
Пользуйтесь омывателями лобового стекла в автомобиле ежедневно, чтобы вода не застаивалась.
Джакузи, бассейны и гидромассажные горячие ванны обрабатывайте бактерицидными химическими веществами, чтобы предотвратить рост бактерий. Воду следует регулярно сливать и менять, но не реже одного раза в месяц.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
2.1. Диагностика
Болезнь легионеров и понтиакская лихорадка подтверждаются лабораторными методами, будь то наличие антигена в моче, серологическое исследование, прямая реакция иммунофлуоресценции респираторного образца или бакпосев на специальные среды. Клинические признаки могут предполагать наличие заболевания, но не чувствительны или специфичны для Legionella.
Таким образом, все пациенты с пневмонией (внебольничной или нозокомиальной) должны быть проверены на наличие Legionella. Легионеллезная пневмония является атипичной пневмонией, потому что Legionella не растет на обычных средах, а не из-за уникальных признаков или симптомов.
Анамнез
Типичными симптомами болезни легионеров являются кашель (с или без мокроты), одышка, лихорадка, миалгия и плевральная боль в груди. Также могут присутствовать головная боль, тошнота, рвота, диарея и боль в животе.
Клиническая картина понтиакской лихорадки включает лихорадку, миалгию и головную боль. Также могут возникать артралгия, кашель, анорексия и боль в животе.
Наличие недавнего контакта с водой (например, курорт, рекреационный спа-центр, недавние сантехнические работы) должно увеличить подозрение на инфекцию, вызванную Legionella, но оно не является основополагающим. Как и при внебольничной пневмонии, из-за типичных организмов, таких как Streptococcus pneumoniae, состояние пациентов с внебольничной пневмонией из-за Legionella также может серьезно страдать и быстро ухудшаться.
Исследование
Могут быть типичные признаки пневмонии, такие как тахипноэ, лихорадка, гипоксия, хрипы при аускультации и чувствительность грудной клетки. Два классических признака болезни легионеров — это лихорадка, которая не соответствует тахикардии, и выраженная головная боль. Понтиакская лихорадка имеет неспецифические признаки при физикальном исследовании, такие как лихорадка и тахикардия. [10]
Лабораторная диагностика легионеллеза включает:
• Общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови — неспецифические методы исследования, указывающие на имеющееся в организме воспаление.
• Цитологическое исследование аспирата из нижних дыхательных путей.
• Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, смывов с бронхов. Материал от больного засевают на селективную среду – агар Мюллера — Хинтона, обогащенный солями.
• Серология — выявление антигена в реакции агглютинации или иммунофлуоресценции.
• Иммуноферментный анализ проводится с целью обнаружения в моче растворимых антигенов.
• Полицепная реакция – исследование материала из нижних отделов респираторного тракта в острый период патологии с целью выделения антигена возбудителя.
Анализ крови. Лейкоцитоз характерен для 50— 75% больных легионеллезом в дебюте заболевания. Содержание лейкоцитов выше 10 000/мл выявляется у 25% больных; 15 000—20 000/мл — у половины больных. Нейтрофилез с характерным сдвигом формулы влево встречается у более 80% больных легионеллезом. Достаточно типичным для легионеллеза считается относительная лимфопения (1000/мл), отмечается у 2/з больных. Значительное ускорение СОЭ (до 100 мм/ч) характерно для легионеллеза: 60 мм/ч у 65% больных.

2.2. Лечение
Лечение «болезни легионеров» проводится только в стационаре. Это связано с тяжелым течением болезни и развитием возможных осложнений. Несвоевременная госпитализация больного может привести к летальному исходу.
Терапия легионеллеза — этиотропная. Больным назначают курс антибиотикотерапии.
Антибиотикотерапия
Антибиотик, который обладает внутриклеточной активностью, необходим, потому что Legionella выживает и реплицируется внутри клеток. Использование антибиотика с активностью против нетипичных бактерий (в том числе Legionella) рекомендуется Американским обществом по инфекционным заболеваниям/Американским торакальным обществом (IDSA/ATS) у всех пациентов во время диагностики внебольничной пневмонии до установления причинного патогена. Однако международного консенсуса к этому подходу не существует.
Пациента следует лечить фторхинолоном, таким как левофлоксацин, или более новым макролидом, таким как азитромицин или кларитромицин. Эритромицин использовался при предыдущих вспышках и, как отмечалось, был лучше, чем бета-лактамные антибиотики (например, пенициллины), но был заменен новыми макролидами и левофлоксацином. Обсервационные исследования показали улучшенные результаты у пациентов, получавших левофлоксацин, в отличие от эритромицина или кларитромицина, но в других исследованиях результат был неоднозначным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Возбудители легионеллеза относятся к семейству Legionellaceae, роду Legionella, в котором выделяют 50 видов. Выделяют две клинические формы легионеллеза – лихорадка Понтиак, протекающая как острая респираторная вирусная инфекция, и пневмония (болезнь легионеров), возникающая при вдыхании мелкодисперсного аэрозоля воды, инфицированной возбудителем в концентрации 104 и выше микробных клеток в 1 литре.
В 90% групповых и спорадических случаев болезни легионеров выделяют вид Legionella pneumophila, причем более 80% связаны с L. pneumophila серогруппы 1, остальные могут быть вызваны L.pneumophila других серогрупп. У пациентов со сниженным иммунным статусом болезнь легионеров может быть вызвана также L.micdadei, L.bozemanii, L.dumophii, L.longbeachae. Возбудитель болезни легионеров распространен в пресноводных водоемах повсеместно в РФ и странах Европы, а также колонизирует внутренние поверхности водопроводного, промышленного и медицинского оборудования с образованием биопленок, устойчивых к действию дезинфицирующих средств. Легионеллы активно колонизируют системы горячего и холодного водоснабжения, централизованные системы кондиционирования воздуха с водным охлаждением, градирни, вихревые бассейны и джакузи массового пользования, увлажнители воздуха, фонтаны.