Дифференциальная диагностика аутизма и умственной отсталости: проблемы и перспективы

Введение

Психолого-педагогическая диагностика выявляет проблемы, трудности в обучении и воспитании некоторых детей, изучает своеобразие их развития, увлеченности, задатков, сформированность свойств личности.
Психолого-педагогическая диагностика тесно связана с предметами психологии, например, общей психологией, психологией медицинского направления, психологией возраста, социальной психологией и др. Все имеющиеся явления, присущие свойства и своеобразие измеряют с применением методов диагностики. Получив анализ диагностического замера, получаем информацию о присутствии необходимого качества, уровня его проявления, уровня сформированности.
Главнейшая задача психолого-педагогической диагностики – оказать помощь специалистам с определением выбора оптимального пути воздействия педагогов, с созданием условий для психолого-педагогической коррекции. Конечно, психолого-педагогическая диагностика - это предтеча и основа работы по коррекции выявленного нарушения.
Большую значимость играет диагностика аутического компонента и умственной отсталости, в частности для их дифференциации. Дифференциация наиболее важна, ибо правильность определения трудности нарушения окажет помощь для верного реагирования и принятия лечебного и коррекционного воздействия, обучению ребенка.
Аутичность и умственная отсталость - это отклонения в развитии ребенка с похожими характеристиками. Их картина выражения неким образом похожа, а в некоторых вариациях сильно отличается. Но при глубоком их изучении становится понятно, что они больше не походят друг на друга и поэтому нужна другая коррекция и со стороны родителей, и педагогов.
Этим и продиктована актуальность проблем и перспектив дифференциальной диагностики аутизма и умственной отсталости. Их сегодня изучают и пытаются найти решения, как все-таки более точно и основательно дифференцировать диагностику аутизма и умственной отсталости.
Целью данной курсовой работы является определение проблем и перспектив дифференциальной диагностики аутизма и умственной отсталости.
Объект изучения: дифференциальная диагностика аутизма и умственной отсталости.
Предмет изучения: проблемы и перспективы дифференциальной диагностики аутизма и умственной отсталости.
Для решения поставленной цели необходимо решить несколько задач:
1. Изучить литературу по вопросу проблем и перспектив дифференциальной диагностики аутизма и умственной отсталости;
2. Дать сравнительную характеристику аутизма и умственной отсталости;
3. Рассмотреть проблемы и перспективы дифференциальной диагностики аутизма и умственной отсталости.
В работе используются следующие методы:
- синтез, обобщение и сравнительный анализ;
- изучение и анализ литературы.
Теоретическая значимость работы заключается в определении проблем и перспектив дифференциальной диагностики аутизма и умственной отсталости.
Практическая значимость определяется разработкой рекомендаций по дифференциальной диагностике аутизма и умственной отсталости.
Решение практических задач, которые связаны с особенностями аустических нарушений, находятся в исследованиях С.С. Мнухина, А.Е. Зеленецкой, Д.Н. Исаева. Ученые В.В. Лебединский, К.С. Лебединская, О.С. Никольская и др. признают исключительно большую роль особенностей интеллектуального развития в клинической картине детского аутизма, в разработке стратегии и тактики коррекционных воздействий.

1.Дифференциальная диагностика аутизма и умственной отсталости: проблемы и перспективы

1.1. Диагностика аутизма

Аутизмом называют расстройство психики, главные симптомы которого - это нарушенные социальные взаимодействия и расстройства в сфере эмоций. Умственные возможности при аутизме в сравнении с нормой развития могут быть значительно снижены или сохранены, что находится в зависимости от формы заболевания, степени его протекания. К характерным признакам заболевания причисляю склонность к двигательной стереотипности, задержку развития речи или необычность применения слов. Начальные аутические признаки уже фиксируются у детей до трех лет, что связано с генетической природой нарушения.
Аутические симптомы часто встречаются в различных сочетаниях и имеют разную степень выраженности. В связи с этим выделяют различные аутические формы, которые имеют свои названия. В комплексе классификация аутических заболеваний характеризуется расплывчатым характером, так как границы между собой у некоторых состояний почти условны. Аутизм представлен отдельной нозологической единицей совсем недавно, этап его активного познания пришелся на 50-ые года ХХ века, поэтому многочисленные диагностические вопросы, лечебные нюансы и существующие классификации до сих пор подлежат обсуждению и пересмотру.
Впервые открыт миру Лео Каннером в 1943 г. Аутизм притягивает по-прежнему большой интерес и сегодня [14]. Описано множество теорий психологии, которые пытаются найти объяснение его природному своеобразию. В одних из них центральное место занимает понимание нарушения эмоционального плана, наделяя их главнейшей ролью в проявлении аутистических свойств [4].
В границах, например, психоанализа аутическое заболевание подвергается анализу как итог раннего воздействия на психогенном уровне, которое спровоцировано равнодушным, холодным материнским обращением. Рано возникший стресс, особенная нарушенная установка родительско-детских отношений, по мнению авторов данной концептуальной идеи, ведут к патологии личностного развития[12]. Но итоги многочисленных изучений страдающих аутизмом людей, которые свидетельствовали о его связи с факторами органики и генетикой, а также наблюдение материнского отношения с детьми, которые больны аутизмом, дали основание отречься от данного утверждения о том, что якобы личность матерей и их отрицательное отношение к ребенку становятся причиной болезненного развития.
Другие концептуальные системы, где внимание уделялось расстройствам аффекта, поделены теперь на 2 группы. На основании теории первой группы, вина всех аутических проявлений - изменения эмоционального плана[2]. Как считают авторы концепций второй группы, аффективность расстройств также определяют взаимодействие с миром у больных аутизмом, но сами они произведены специфическими когнитивными нарушениями[8].
Более последовательной и отработанной в деталях концептуальной системой, которую относят к первой группе, является теория В.В. Лебединского, О.С. Никольской, Е.Р. Баенской, М.М. Либлинг. В основе этой концепции лежит мнение о биологической недостаточности, которая создает особые условия патологии, и к которым вынужден адаптироваться аутичный ребенок. С момента его рождения наблюдается типичное единение двух патогенных факторов:
- нарушение условий активного взаимодействия со средой, что проявляется в сниженном жизненном тонусе;
- понижение порогового аффекта дискомфортности в отношениях с миром, которые проявляются в болезненных реакциях на бытующие очаги раздражения и состояние повышенной раекции ранимости при контактировании с людьми.
Оба названных фактора взаимодействуют в одной связующей, которое тормозит развитие активности отношения со средой и создает предпосылки для самозащитного усиления. Аутизм, как считают авторы, развивается не только потому, что ребенок очень ранимый и мало вынослив в эмоциональном плане[8].
Большинство аутичных показаний определяются как итог начала действия механизмов защиты и компенсации, которые позволяют ребенку принимать немного стабильные, в то же время и патологические, взаимосвязи с внешним миром. В поле данного концептуального подхода нарушение развития функций когнитивности - это последствия нарушений в сфере аффектов. Своеобразие регулирования процессов моторики регуляции, механизма восприятия, речевого выражения и мышления напрямую связывают с рано появившимися грубыми нарушениями эмоционального порядка. Определение 4 уровней аффектного регулирования дало возможность авторскому составу объяснить всю палитру аутических проявлений (уровневый подход).
По данным зарубежных и отечественных авторов от двух третьих до трех четвертых детей с аутизмом страдают какой-либо степенью умственной недостаточностью[28]. Во многих зарубежных концептуальных системах именно нарушения когнитивного развития являются центральными в аутическом патогенезе, и даже существует своеобразное мнение, что детский аутизм необходимо анализировать как своеобразный вариант расстройств интеллекта. Даже те авторы, которые, не отрицая первазивность характера аутистического дизонтогенеза, считают аутизм детей преимущественно аффективным нарушением, например, В.В. Лебединский, К.С. Лебединская, О.С. Никольская и др.,- признают исключительно большую роль особенностей развития интеллекта в клинической картине детского аутизма, в определении целей и способов коррекционных манипуляций, которые направлены на наиболее полную социализацию аутичных детей и подростков в социум[18].
Во-первых, нельзя подтвердить тождественность аутизма ребенка с общим недоразвитием психики (олигофрения). Такого нельзя сделать уже потому, ибо некоторые лица с верифицированным диагнозом «детский аутизм» (другие варианты РАС) с успехом заканчивали учебу в массовых школах, имеют дипломы о высшем образовании и очень высоко поднялись на ступени лестницы социальной иерархии, но в детстве их умственная деятельность вызывала сомнения и отрицание такой успешности. Например, Темпль Грандин (США) - профессор ветеринарии в университете Северного Колорадо, писатель Донна Уильямс (Австралия), тем более Ирис Юханссон (Швеция) - общественный деятель и многие другие[11].
Такие случаи, к радости, редки. Здесь видна ситуация, когда недостаточность интеллекта возникла как следствие аутистического ухода ребенка в себя от окружающего мира, когда аутистическое препятствие не давало развитию психики нужного потока сенсорной, аффективной, когнитивной информации. Создалась клиническая картина, в которой ярким признаком оказалась проявившая себя умственная недостаточность по типу синдрома «олиго-плюс». Верная и своевременная коррекционная работа над аутистическим расстройством является в данной ситуации важнейшей составляющей прогресса интеллекта[21]. Но насколько важнее и труднее осуществить другие условия: правильно поставить диагноз, рано начать необходимую коррекционную работу, взаимодействие на фоне понимания друг друга между специалистами и семьей, монолитность их усилий.
Конечно, встречаются избирательные аутистические проявления у детей с тяжелыми интеллектуальными нарушениями, которые возникают из-за отсутствия возможности умственной переработки поступающей информации на эмоциональном уровне, что нередко приводит к стереотипностям, трудностям в установлении контактов, восприятии ощущений, внешних воздействий и т.д. Но при этой внешней идентичности с аутизмом не видно тотальности в нарушениях коммуникации, не видна та отрешенность от окружающего и игнорирования витальных составляющих, что так характерно детям с аутизмом. Создание вокруг данного ребенка уюта, аффективной комфортности среды, отдав ему немного своего внимания, то занятия получаются почти с результатом – для каждого в соответствии с глубиной умственного нарушения, присутствия побочных синдромов, особенностей возраста и других факторов. В значительной мере благодаря именно этому варианту появились представления о близкой идентичности аутизма и умеренной, тяжелой и глубокой умственной отсталости (F71, F72, F73) и некоторых классических синдромальных форм интеллектуальной недостаточности, в том числе синдрома Дауна, туберозного склероза, церебрального липидоза и ряда других.
Часто встречается и совсем иной вариант, когда аутистические расстройства и умственная недостаточность (умеренная, тяжелая или глубокая) представляют собой компонентных элементов сложнейшего дефекта. У данных детей присутствует нарушение органики головного мозга какого-либо происхождения. Коррекция в этих случаях исключительно затруднена, так как составляющие компоненты сложного нарушения (аутизм и интеллектуальное недоразвитие) влияют на тяжесть проявления друг друга, значительно затрудняя психолого-педагогическое воздействие[2].
Использовать классику методик олигофренопедагогической науки становится невозможно, процесс провальный из-за проявленных аутистических личностных особенностей, а основанные на тонизирующих эффектах сферы эмоций, комментировании, организации игротерапии и т.п. методы помощи аутичным детям не находят необходимого уровня возможностей обдумывания полученной информации, конечно, в первую очередь эмоционального характера. Более приемлемой в данной ситуации считается коррекционное воздействие, основанное на методах прикладного поведенческого анализа (АВА), а в наиболее тяжелых случаях – в соответствии с принципами ТЕАССН-программы.
Дадим характеристику сравнения различных вариантов дизонтогенеза аутичности и степени умственной отсталости в таблице 1.
Таблица 1. Характеристика сравнения различных вариантов аутистического нарушения индивидуального развития и степени умственной отсталости
Группа аутистического дизонтогенеза Возможные степени умственной отсталости Сходные черты Различия
Уровень оценки интенсив-ности средовых воздействий F72-F73 Отсутствует или слабо выражен комплекс оживления, отсутствует ответ на улыбку, слабая реакции на человека вообще, не выделяет мать и других близких, недифференцированность выражения желаний и неудовольствия, отсутствие речи, трудность формирования навыков самообслуживания, «полевое» поведение. При УО меньше степень отрешенности от окружающего, лучше устанавливается зрительный контакт, более выражены витальные потребности, не столь резкая реакция на изменение обстановки. Значительно хуже при УО пространственная ориентировка, присутствие различных особенностей моторики (суетливая бесцельная расторможенность или адинамия при УО или пластичность, причудливость спонтанных движений, диссоциация между спонтанной и произвольной двигательной активностью при РАС).
Уровень аффективных стереотипов F72-F71 Нарушение адекватности взаимодействия с окружающим миром, трудности привлечения внимания к нужному предмету или явлению, сложность обучения бытовым (часто и гигиеническим) навыкам, самообслуживанию, однообразие, манипулятивность игры, нарушение и задержка в речевом и моторном развитии. При РАС отмечаются более стойкие и разнообразные стереотипии, в речи - своеобразие просодики, неологизмы, отставленные и смягченные эхолалии, иногда интерес к знаку. При РАС степень нарушений контакта со средой меньше, привязанность к матери часто носит симбиозный характер. Страхи при УО относите-льно понятны, более адекватны и не столь стойки. В динамике развития при РАС могут быть внешне немо-тивированные периоды регресса.
Уровень аффективной экспансии F70
с негрубым лобным синдромом Формальность в контакте, холодность и безразличие к окружающим людям, отсутствие сострадания и сопереживания, хорошая механическая память, изобилие речевых штампов и др. Разный уровень интеллекта и обучаемости (особенно наглядно проявляется в условиях диагностического обучения).
Уровень базальной аффективной коммуникации F70, субкли-нические формы, интел-лекту-альная норма Пассивность, недостаточная инициативность, невыраженность интересов, слабость реакции на окружающее, задержка развития тонкой (иногда и речевой, и общей) моторики При РАС характерны чуткость реакций на окружающее, сензитивность, особенно в отношении других людей, закрытость внутреннего мира, часто наличие скрытых интеллектуальных интересов, зависимость интеллектуальной продуктивности и поведения от внешних условий.
Уровень символических регуляций Субклини-ческие формы, интел-лекту-альная норма Кроме некоторой замедленности реакций (среди некоторых случаев), общего практически нет. Различия, прежде всего, касаются уровня интеллекта и его влияния на развитие других функций.

Так как степень интеллектуальной отсталости и само проявление аутистических расстройств бывают разными, характеристику сравнения таких нарушений нужно выстраивать на принципе дифференцированности. Но озвучивать нельзя то, что чем сильнее проявляется интеллектуальное поражение, тем сильнее глубина аутистического расстройства. Практически разграничить тяжелые аутические формы приходится в сопоставлении с глубокой и тяжелой степенями умственной отсталости, а легкую степень умственной отсталости – с негрубыми проявлениями аутистических расстройств. Но, если для умственной отсталости сформированы общепризнанные градации в рамках МКБ-10, для аутистических расстройств данной иерархии на официальном уровне по степени нарушений не существует. Повторив за К.С. Лебединской, можно предложить к использованию в этих целях созданную классификацию О.С. Никольского (1985), но учитывая появившиеся работы В.В. Лебединского и М.К. Бардышевской (2002, 2003). Характеристика сравнения различных степеней умственной отсталости и разных вариантов аутистического дизонтогенеза находится в таблице выше.
Доктор Фриман с коллегами (1991) разбил всех аутичных детей в возрасте до 5-6 лет на 3 группы:
1.Приблизительно 50% проявляют умственную отсталость в вербальных и невербальных навыках;
2. 25% показывают норму невербального интеллекта, но слабость речевых навыков;
3. 25% имеют уровень нормы вербальных и невербальных навыков.
Довольное большое количество людей с аутизмом показывают очень разнообразные результаты замеров интеллектуального проявления при стандартности определения уровня умственного развития. Они совсем слабо выполняют задания, которые требуют абстрактности мышления, использования символов и отслеживать логичность последовательности. Зато они очень сильны в заданиях, которые требуют предметного манипулирования и зрительного пространственного восприятия (Ritvo, Freeman, 1977).
Но допустимо, что ребенок с аутизмом может демонстрировать какую-то степень умственной отсталости, то, конечно, выявлять в процессе диагностики нужно аутизм, так как коррекционные методы и методы обучения аутичных детей на разы отличаются от тех, которые используются при работе с умственной отсталостью детей (Wing, 1979).
Классификация аутизма постоянно, как ничего в мире не бывает вечным, подвергается пересмотру, туда добавляются открытые и описанные исследователями формы заболевания. Принят классический вариант раннего детского аутизма, которому дали наименование синдрома Каннера - связав с именем ученого, который впервые описал этот симптоматический комплекс. Симптомы синдрома Каннера - это обязательность наличия трех характеристик:
- скудность выражения эмоций;
- наличие нарушений социализации;
- двигательная стереотипность.
Конечно, есть и другие симптомы: речевые нарушения, различные виды агрессия, присутствующие расстройства когнитивного спектра. Если имеется только какая-то часть симптомов, тогда возможна постановка диагноза расстройства аутистического спектра (РАС) или атипичный аутизм. К ним, например, относят болезнь Аспергера как аутизм с хорошими показателями интеллекта или синдром Ретта как прогрессирующая дегенерация определенных навыков неврологии, костно-мышечной системы, которая встречается только у девочек. При легкой степени выраженности симптомов чаще диагноз определяется как аутистические особенности характера.
Классификационный перечень раннего детского аутизма может иметь в качестве основы степень тяжести протекания болезни. Например, легкая форма аутизма влияет незначительно на качество жизни, а и при условии комфортности жизни, полного отсутствия факторов стресса может быть не заметна для окружающих людей. Вот тяжелый аутизм виден легко, так как требует постоянной помощи окружающих и наблюдения со стороны лечащего врача.
Очень важным моментом для лечения и реабилитации больных с аутизмом является его своевременное выявление. Диагностика аутизма в основе имеет под собою наблюдения за пациентом, выявление поведенческих особенностей, которые являются симптомами заболевания. Существует и еще одна особенность. Диагностика аутизма в раннем возрасте представляет собой более сложный процесс, особенно если это первый ребенок у родителей. Ранние признаки аутизма иногда принимаются за вариант нормы. К тому же многие диагностические методики аутизма невозможно выполнить с маленькими детьми.
Диагностика раннего детского аутизма чаще всего определяется процедурой работы родителей с предоставленными им специальными опросниками и процессом наблюдения за ребенком в спокойных созданных условиях. Для выявления аутизма у детей зарекомендованы следующие опросники:
- шкала наблюдения для диагностики аутизма (ADOS);
- опросник для диагностики аутизма (ADI-R);
- опросник поведения для диагностики аутизма (ABC);
- тест на аутизм у маленьких детей (CHAT);
- шкала рейтинга детского аутизма (CARS);
- контрольный список оценки показателей аутизма (ATEC).
Кроме опросников, обязательно рекомендуется инструментальное обследование. Цель инструментального обследования состоит в исключении патологии, которая может сопутствовать, и в проведение дифференциальной диагностики. Электроэнцефалография (ЭЭГ) дает информацию о состоянии судорожной активности - эпилепсионный синдром содержит в себе симптомы, которые идентичны с аутистическими, судороги бывают при синдроме Ретта и в некоторых других форм аутизма. Методики визуализации, например, УЗИ, МРТ - проводятся для выявления органики изменений головного мозга, ведь они могут быть причиной проявленных симптомов. Обязательной процедурой является посещение консультации узких специалистов, чтобы исключить иные заболевания. Например, такая консультация нужна у сурдолога, невролога, психиатра.

Дифференциальная диагностика аутизма очень важна, ведь большинство форм аутистических расстройств таят в себе стертую картинку клиники, различные варианты соединения симптомов. В раннем возрасте аутизм необходимо разграничить с определенными состояниями:
- Слуховые нарушения, патология зрения, которые способствуют имитированию состояния, как это бывает у аутичных детей, равнодушия к окружению.
- Синдром депривации, который развивается при долгом отсутствии ребенка с матерью, но не имеющий генетической подоплеки. При восстановительном контакте с матерью ситуация локализуется.
Умственные нарушения очень схожа по своим признакам с аутизмом, но есть одно но. Только в такой ситуации дети не имеют трудностей с проявлением эмоций.