оценка эффективности применения малоинвазивных хирургических методов лечения патологии мочевыводящих путей

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Медицинская наука во все времена находилась на пике научно-технического прогресса. В урологии находят применение практически все достижения прогрессивной мысли. Одной из основных задач современной медицины является стремление к минимальной инвазивности диагностических и лечебных процедур.
Новейшие технологические достижения способствовали широкому внедрению лапаро- и ретроперитонеоскопических операций, а так же перкутанных, трансуретральных и эндоваскулярных вмешательств. Предложены методы крио-, высокочастотной электрической и ультразвуковой аблации новообразований органов мочеполовой системы.
Все более активное применение в урологии получают лазеры и хирургические роботы. Разработаны и внедрены в клиническую практику операции малых доступов. Перечисленное выше не было бы возможно без совершенствования методов визуализации и контроля проводимых лечебных воздействий.
Современное развитие хирургии и урологии, усовершенствование технических подходов, инструментов, привело к разработке операций из минимального доступа. Ведется дальнейший поиск, совершенствование различных малотравматичных операционных доступов, как на органах брюшной полости, так и на органах забрюшинного пространства.
Внедрение малоинвазивных технологий в практику урологических отделений позволяет сократить количество дней нахождения в стационаре, ускорить реабилитацию пациента, повысить качество лечения. Важным моментом их внедрения является этапность обучения хирургов навыкам малоинвазивной хирургии.
Цель: Оценить эффективности применения малоинвазивных хирургических методов лечения патологии мочевыводящих путей.
Задачи:
1.Рассмотреть малоинвазивные способы лечения мочекаменной болезни;
2.Изучить малоинвазивные методы лечения объемных образований;
3.Экспериментально оценить эффективность применения малоинвазивных хирургических методов лечения патологии мочевыводящих путей.
Объект: Малоинвазивные хирургические методы лечения патологии мочевыводящих путей.
Предмет: Методы лечения патологии мочевыводящих путей.
Методы исследования: анализ научной литературы, медицинской документации, обработка статистических данных.






















ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1.Малоинвазивные способы лечения мочекаменной болезни
Малоинвазивные операции – это современный стандарт лечения урологических заболеваний, который предполагает введение инструментов небольшого диаметра в пораженные патологическим процессом органы мочеполовой системы.
Малоинвазивные урологические операции предполагают лечение патологий органов мочеполовой системы через небольших разрезы, через которые вводятся эндоскопические инструменты. В некоторых случаях последние достигают патологического участка через естественное отверстие уретры. В категорию малоинвазивных вмешательств включены также робот-ассистированные техники.
Для всех операций этой группы характерны следующие преимущества: высокая результативность, доказанная в серии клинических исследований; минимальная травматичность для здоровых тканей; короткий период восстановления; хороший косметический результат (отсутствуют шрамы и рубцы); минимальная потребность в фармакологическом сопровождении операции и связанная с этим низкая вероятность развития побочных эффектов; короткие сроки пребывания в стационаре – всего несколько суток.
Малоинвазивные методики оперативного вмешательства являются методом выбора при следующих патологических процессах, поражающих мочеполовую систему: доброкачественная гиперплазия простатической железы; злокачественные опухоли; наличие камней в почках, мочеточнике, мочевом пузыре; недержание мочи; кистозные образования почек; врожденные и приобретенные пороки развития органов мочеполовой системы; необходимость воссоздания правильной анатомии тканей органов мочеполовой системы; протезирование полового члена для устранения эректильной дисфункции. [5]
Способ малоинвазивного вмешательства, который необходим пациенту, подбирается лечащим врачом или консилиумом в зависимости от характера камня, анатомических особенностей выделительной системы, возраста и общего состояния пациента.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
Дистанционная литотрипсия считается наименее травматичной методикой лечения мочекаменной болезни. В основе данного способа лежит расщепление конкрементов с помощью ударной волны, которая может генерироваться с помощью пьезоэлектрического, электромагнитного или электрогидравлического эффектов. С помощью рентгенологического или ультразвукового контроля производится точная фокусировка ударной волны, которая предполагает направление максимальной энергии точно на камень при минимальном воздействии на окружающие мягкие ткани.
Во время дистанционной литотрипсии проводится периодическая фокусировка воздействия и оценивается степень разрушения конкремента. После завершения ДУВЛ больному назначается камнеизгоняющее лечение. Методика применяется для удаления конкрементов, расположенных в почках и в любых отделах мочеточников. Однако некоторые отделы мочеточника перекрываются костями таза, что приводит к нарушению фокусировки ударной волны и невозможности проведения дистанционной литотрипсии.
Основным показанием к ДУВЛ является наличие камня размером до 2 см и плотностью до 1800 HU. Некоторые методики дистанционного воздействия позволяют устранить и коралловидные камни при проведении нескольких сеансов литотрипсии.
Противопоказаниями к проведению процедуры являются:
1. Острая форма пиелонефрита;
2. Наличие стеноза мочеточника ниже конкремента;
3. Единичные кисты почек больших размеров и поликистоз почек;
4. Период беременности;
5. Абдоминальное ожирение.
После проведения дистанционной литотрипсии, особенно при разрушении плотных и больших камней, у 7-10% пациентов могут сформироваться остаточные явления – «каменная дорожка». Ее возникновение требует проведения повторной ДУВЛ или стентирования мочеточника, реже больному может потребоваться эндовидеохирургическое вмешательство. [2]
Контактная литотрипсия
Контактная литотрипсия считается одним из важнейших достижений современной эндоскопической медицины. Методика предполагает непосредственное разрушение камня при подведении к нему лазерной, ультразвуковой или механической энергии. В ходе контактной литотрипсии к конкременту под визуальным контролем последовательно подводится эндоскопический инструментарий, включающий струну контактного литотриптора-этап дробления, зонд-литэкстрактор-этам извлечения и стент-катетер, устанавливаемый в финале операции для обеспечения оттока мочи в раннем послеоперационном периоде, когда сохраняется воспатительный отёк тканей.
КЛТ с доступом через естественные мочевыводящие пути (ретроградно) с визуальным осмотром мочевыводящих путей (уретерореноскопией) преимущественно используется при расположении камня в средних и нижних отделах мочеточника, а также в мочевом пузыре. Однако, существующие в ряде клиник гибкие уретерореноскопы позволяют дробить конкременты в почке.
Противопоказанием к назначению контактной литотрипсии является острая форма пиелонефрита, требующая предварительного стентирования или наложения нефростомы и лечения воспалительного процесса.
КЛТ антеградная выполняется через кожный разрез в поясничной области при наличии у пациента конкремента в почках и относится к эндохирургическим операциям, выполняемым в рентгеноперационной, под рентгеновским, ультразвуковым и эндоскопическим контролем. [13]
Уретерореноскопия — URSL. За последние два десятилетия лечение уретеролитиаза сильно изменилось. Уретерореноскопия — это метод, при котором отложения мочи удаляются из мочеточника с помощью уретерореноскопа. Использование жестких, полужестких и гибких уретерореноскопов, а также устройств для литотрипсии становится все более распространенным во всех урологических отделениях. Основы эндоскопических процедур, применяемых в мочевыводящих путях, были разработаны много лет назад. Перед процедурой должна назначаться антибиотикопрофилактика. Операционная должна быть оснащена рентгеновским оборудованием.
Процедура обычно проводится под спинальной анестезией или внутривенной седацией. Пациент находится в положении литотомии. Направляющий провод вводится в выход мочеточника под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем. В случае затрудненного прохождения уретерореноскопа через интрамуральный отдел мочеточника рекомендуется использовать соответствующие расширители. Отложения из мочеточника могут быть удалены целиком или в раздавленном состоянии, а фрагменты удалены с помощью щипцов или других инструментов. Эффективность лечения оценивается примерно в 60-95% и зависит от расположения камня, а также от используемого оборудования. Наиболее распространенное осложнение УРСЛ — перфорация стенки мочеточника. Большинство поражений этого типа лечат катетером DJ, вставленным в верхние мочевые пути, на период около 2 недель. Сужение мочеточника происходит примерно у 1% пациентов.