Сестринский уход при сухой гангрене нижних конечностей

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Некроз тканей из-за прекращения их кровоснабжения, не сопровождающийся воздействием инфекционных факторов, называется сухой гангреной.
Ее характерные особенности – потеря влаги в пораженном сегменте, утрата чувствительности и возможность самоизлечения в результате отторжения некротизированного участка.
Каждый год в России сухая гангрена ног диагностируется почти у 100 тысяч человек. Из них более 70 000 пациентов в возрасте старше 60 лет. Сахарный диабет встречается у половины этих пациентов, у других атеросклероз и эндартериит. Ампутации при гангрене проводятся у 80 000 пациентов в год и только у каждого пятого нога сохраняется больше года после постановки диагноза.
В лечебно-диагностическом процессе важную роль играет медсестра. Основная цель сестринского процесса при сухой гангрене – поддержание или восстановление способности самообслуживания пациента. Сестринский уход при предусматривает и психологическую помощь, особенно тем пациентам, кто пережил ампутацию конечности.
Цель: Изучить особенности сестринского ухода за пациентом при сухой гангрене нижних конечностей.
Задачи:
1.Изучить этиологию, патогенез, клинику сухой гангрены нижних конечностей;
2.Ознакомиться с лечебно-диагностической тактикой при сухой гангрене нижних конечностей;
3.Рассмотреть сестринский уход за пациентами при заболеваниях сосудов нижних конечностей;
4.Изучить специализированный сестринский уход за пациентом с сухой гангреной нижних конечностей.
Объект: Этиология, клинические проявления, лечение гангрены нижних конечностей.
Предмет: Роль медицинской сестры в лечебном процессе при гангрене нижних конечностей.


























1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУХОЙ ГАНГРЕНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1.1. Определение, этиология, факторы риска, патогенез, классификация и стадии сухой гангрены нижних конечностей
Гангрена — это некроз (омертвление) тканей живого организма, связанных с внешней средой, например, кожи, лёгких, кишечника и других. С древнегреческого данный термин переводится как «разъедающая язва».
Сухая гангрена — это опасное заболевание, требующее незамедлительного лечения. При этой патологии отмирание ткани происходит без выраженного инфекционного и воспалительного процесса. Иначе такой характер течения заболевания называют мумификацией, т. е. отсыханием органа.
Механизмы возникновения гангрены бывают двух типов:
• прямыми (травматическими и токсическими) — появляются по причине непосредственного повреждения, иногда даже незначительного;
• непрямыми (ишемическими, аллергическими, трофоневрологическими) — происходит опосредованное отмирание тканей через анатомические каналы, в частности, при поражении сосудистой системы. [2]
К рассматриваемому заболеванию приводят наличие следующих факторов риска:
1. Пациенты с основным заболеванием, которое может повлиять на кровеносные сосуды и артерии (особенно при плохом лечении) - диабет, атеросклероз, заболевание периферических артерий.
2. Болезнь Рейно, когда кровеносные сосуды в определенных частях тела, обычно пальцах рук или ног, ненормально реагируют на низкие температуры.
3. Люди с ослабленной иммунной системой.
4. Поскольку кровеносные сосуды по своей природе узкие, любое повреждение или дополнительное сужение сосудистого русла может заблокировать кровоток в какой-либо части тела и вызвать гангрену.
5. Сахарный диабет. Пациенты с диабетом имеют повышенный риск развития гангрены. Это связано с тем, что высокий уровень сахара в крови, вызванный этим заболеванием, может повредить нервы, особенно в ногах, что может привести к легким травмам. Высокий уровень сахара в крови также может повредить кровеносные сосуды, ограничивая кровоснабжение нижних конечностей. Снижение кровотока означает, что в ступни попадает меньше клеток, борющихся с инфекциями, поэтому заживление ран занимает больше времени, и повышается вероятность повторного инфицирования. Поэтому важно, чтобы диабетический больной особенно заботился о состоянии ног.
6. Травмы и хирургия. Пациент подвергается повышенному риску развития гангрены, если он получил серьезную травму кожных покровов и тканей во время автомобильной аварии, ожог, обморожение. Травмирование может вызвать внезапную потерю крови, а любые открытые раны могут быть инфицированы бактериями. Гангрена может возникнуть в результате инфекции, развивающейся во время операции. Однако с развитием хирургических методов и инфекционного контроля вероятность гангрены во время операции в настоящее время невелика.
7. Слабая иммунная система. Если иммунная система пациента ослаблена, незначительные инфекции могут стать более серьезными и привести к гангрене. Слабая иммунная система может быть вызвана следующими факторами:
• химиотерапия или лучевая терапия;
• ВИЧ;
• сахарный диабет;
• длительное злоупотребление алкоголем;
• инъекционные наркотики, такие как героин;
• недоедание;
• возрастные изменения после 60 лет;
• ожирение;
• почечная недостаточность. [8]
Зачастую гангрена возникает при совокупности факторов, например, в результате механического повреждения кожи пациента с сахарным диабетом. По статистике, доля людей с мумификацией, развившейся на фоне подобных факторов и приведшей к ампутации конечности, составляет 4,2-6,4 на одну тысячу человек в год. В связи с этим люди с диабетической стопой относятся к группе риска развития гангрены.
Патогенез сухой гангрены
Процесс возникновения и развития сухой гангрены конечностей можно условно разделить на семь этапов:
1. Кровоток в ткани постепенно, но критично уменьшается, в результате чего снижается поступление кислорода и питательных веществ, что приводит к ишемии (малокровию).
2. Нарушаются энергетические процессы в клетках.
3. Компенсаторно для уменьшения скорости кровотока в тканях возникает паралич венозных сосудов.
4. Развивается венозная гиперемия — избыточное скопление крови в венозной системе.
5. Постепенно разрушаются клеточные структуры — клеточные стенки, митохондрии, ядерный аппарат.
6. Отмирает участок органа или области тела, который питается от одной артериальной ветви. Причём отмирание распространяется до закупорки сосуда или до участка с обходными артериями (например, от кончиков пальцев до ладони). На здоровые участки данный вид гангрены не распространятся.
7. Омертвевшие ткани отделяются от здоровых, на границе демаркации образуется рубцовая ткань (самоампутация). Этот этап возможен только при удовлетворительном общем состоянии организма: когда он способен справиться с интоксикацией и имеет резервы для организации зоны демаркации и рубцевания тканей.
При естественном течении сухой гангрены признаков инфекции не наблюдается (в отличие от влажной гангрены), однако в омертвевших тканях не исключено наличие возбудителей условно-патогенной инфекции. При этом в зонах некроза не происходит бурного развития инфекции.
Процесс развития сухой гангрены ног и рук может длится от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от уровня поражения артерий и компенсаторных механизмов саморегуляции. Если некроз уже развился, то заживление без удаления некоторой части конечности невозможно.
Классификация и стадии развития сухой гангрены
В зависимости от распространения некроза на конечности можно выделить следующие виды заболевания:
• гангрена пальцев;
• гангрена дистального сегмента стопы (кисти);
• гангрена пяточной области;
• тотальная гангрена стопы (кисти) или голени (предплечья);
• гангрена бедра (встречается крайне редко, так как пациенты просто не доживают до столь массивного гангренозного поражения).
По механизму развития различают два вида гангрены:
• Первичная гангрена — это некроз, развившийся в результате ишемии тканей. Иначе говоря, она связана с нарушением проходимости артериального сосуда, кровоснабжающего определённый участок организма.
• Вторичная гангрена — это некроз тканей, возникающий в результате острого гнойного воспаления клетчаточных пространств и фасциальных футляров. Чаще всего развивается при флегмоне стопы, затрагивая пальцы, а также при или глубоком абсцессе на фоне нейроптической формы синдрома сахарного диабета.
По распространённости выделяют три степени гангрены:
• поверхностную — поражается лишь дерма;
• глубокую — проникает в сухожилия, полости суставов, фасции и кости;
• тотальную — затрагивает все отделы органа или конечности.
Помимо сухой гангрены существует ещё влажная и газовая.
Влажная гангрена протекает с преобладанием инфекционного компонента, т. е. гнилостного расплавления. В процесс вовлекаются все без исключения ткани — кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции, связки, мышцы, сухожилия и кости. Кожные покровы местами приобретают багрово-синюшный, чёрный или серо-зелёный цвет. Характерно появление эпидермальный пузырей, наполненных вначале бурым, а затем зеленоватым содержимым с выраженным неприятным гнилостным запахом.
В отличие от сухой гангрены при влажной ткани не уплотняются, а распадаются, становятся рыхлыми и разжижаются. Отёк и гиперемия кожи быстро распространяются. Кожа голени может быть напряжена, лосниться. Без активного лечения демаркационная линия не появляется, так как процесс стремится к генерализации.