Основы физической реабилитации при заболеваниях желчновыводящих путей

Введение

Актуальность темы исследования заключается в том, что данная хирургическая патология, как острый холецистит и ЖКБ, встречаются довольно часто. В развитых странах ЖКБ относится к числу часто встречающихся заболеваний.
По данным разных авторов, «в Германии желчные камни встречаются у 10-15% населения, в России в возрасте от 41 до 50 лет болеет каждый 19, в возрасте старше 71 года - каждый седьмой человек. У женщин холелитиаз встречается в 3-5 раз чаще, чем у мужчин.
Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью)» [1, с. 12].
Участие медицинской сестры в лечении хирургического пациента не менее важно, чем участие хирурга, так как конечный результат операции зависит от тщательной подготовки пациента к операции, пунктуального выполнения назначений врача и грамотного ухода за пациентом в послеоперационный период и в период реабилитации.
Характер деятельности медицинской сестры зависит от того, в каком медицинском подразделении она работает.
Современная медицинская сестра - это не просто помощник врача. Ее профессионализм, организация и практическое осуществление своих обязанностей по обслуживанию пациентов согласно требованиям сестринского процесса проявляются в квалифицированной помощи пациенту хирургического отделения.
Уровень развития хирургии в настоящее время требует подготовки медицинской сестры, обладающей профессиональными сестринскими знаниями о реакции организма на травму, в том числе операционную, о жизненно важных потребностях пациента и способах их удовлетворения, о возникающих при этом проблемах, профилактике инфекций, в полной мере владеющей навыками по уходу за пациентом, по общению с ним и его родственниками. 
Глава 1. Теоретический анализ патологии желчевыводящих путей
1.1 Желчнокаменная болезнь, факторы риска, этиология и патогенез

Чаще всего холецистит проявляется вследствие желчнокаменной болезни, которая развивается по причине утраты желчным пузырем сократительной способности. «Желчный пузырь представляет собой резервуар, где накапливается выработанная печенью желчь. Поскольку в ее состав входит большое количество холестерина, при повышении густоты желчи, а также в случае застоя кристаллы холестерина начинают выпадать в осадок. В дальнейшем кристаллы соединяются, образуют камни, состоящие из холестерина и солей желчи.
Кроме желчнокаменной болезни, острый холецистит развивается при наличии следующих факторов: склероза и атрофии части стенок желчного пузыря; попадания инфекции - оно провоцирует воспалительный процесс при нарушении дренажной функции и задержке желчи; нарушения процесса оттока желчи вследствие наличия камней, перегибов извитого или удлиненного пузырного протока, а также его сужения; проникновения патогенной микрофлоры: стрептококков, стафилококков, кишечной палочки и т.д.; попадания панкреатического сока внутрь желчного пузыря, вследствие чего он начинает разъедать стенки этого органа; сосудистых изменений стенок желчного пузыря - они встречаются в основном в пожилом возрасте и приводят к развитию деструктивных разновидностей острого холецистита, первичной гангрене желчного пузыря» [10, с. 248].
Среди других причин, приводящих к развитию острого холецистита, необходимо отметить роль пищевого фактора. Почти в 100% случаев именно он провоцирует приступ. «Переедание, прием жирной и острой пищи приводит к интенсивному желчеобразованию и дальнейшей гипертензии протоков в результате спазма сфинктера Одди. Помимо этого, к спазму приводит также воздействие пищевых аллергенов на оболочку желчного пузыря.
Острый холецистит может стать следствием заболеваний желудка. Чаще всего к нему приводят: хронический анацидный и гипоацидный гастрит, при которых происходит значительное сокращение секреции желудочного сока, в частности - соляной кислоты; ахилия (отсутствие в желудочном соке соляной кислоты и пепсина) может сопровождать и другие желудочные патологии.
Она облегчает проникновение патогенной микрофлоры из верхних частей пищеварительного канала по желчевыводящим протокам через просвет двенадцатиперстной кишки внутрь желчного пузыря.
В некоторых случаях острая форма холецистита развивается в результате локальной ишемии слизистой желчного пузыря (при этом развивается деструктивная разновидность холецистита) и нарушения реологических свойств крови» [3, с. 143].
Классификация:
По характеру воспаления: катаральный; флегмонозный; флегмонозно-язвенный; гангренозный.
По наличию камней: калькулезный; некалькулезный.
По наличию осложнений: неосложненный; осложненный (перфорация пузыря, эмпиема, абсцессы различной локализации, холангит, свищи, гепатит, холецистопанкреатит и др.)
«Характерны боли в области правого подреберья и эпигастрия с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область (по диафрагмальному нерву). Иногда болям сопутствует рефлекторная стенокардия, что отмечал еще Д.С. Боткин.
Боли носят или характер печеночной колики - очень резкие, при которых больные беспокойны, мечутся, меняя положение тела чаще всего при ЖКБ, при закупорке пузырного протока или холедоха камнем, реже слизью или гноем.
В других случаях боли нарастают постепенно, больные лежат, боясь
пошевелиться, «тронуться», что наблюдается при превалировании
воспалительного процесса, растяжении пузыря воспалительным экссудатом и вовлечении в процесс брюшины.
Болям предшествуют погрешности в диете (жирная, острая, пища), физическое перенапряжение, иногда нервное потрясение. Сопутствует - чаще рвота: повторная, скудная, мучительная, не приносящая облегчения.
Пульс при наличии воспалительного компонента учащен, иногда аритмичен, при наличии желтухи может быть замедлен.
Температура тела - при колике нормальная, при наличии воспаления поднимается, иногда до высоких цифр, при осложнении холангитом могут иметь место ознобы. У пожилых пациентов даже при деструктивных формах температура может оставаться нормальной.
Живот ограниченно участвует в дыхании в верхнем отделе, болезнен и напряжен в правом подреберье, здесь же при деструктивных формах отмечается защитное напряжение мышц, положительным симптомом Щеткина- Блюмберга и Менделя» [21, с. 397].
Симптомы холецистита:
1. «Симптом Захарьина - болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря.
2. Симптом Образцова - усиление болей при надавливании в области правого подреберья на вдохе.
3. Симптом Ортнера-Грекова - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
4. Симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва) - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
5. Желтуха - наблюдается у 40-70% больных, чаще при калькулезных формах, когда она носит характер обтурационной, механической.
Она может быть следствием вторичного гепатита или сопутствующего
панкреатита, а также холангита - тогда бывает паренхиматозной.
Обтурационной желтухе калькулезного генеза обычно предшествует приступ печеночной колики, она может носить ремитирующий характер (в отличии от механической желтухи опухолевого происхождения, которая развивается исподволь и прогрессивно нарастает). При полной обтурации холедоха помимо интенсивной окраски мочи (из-за наличия биллирубина) - «цвета пива», «крепкого чая», становится обесцвеченным кал - в нем отсутствует стеркобилин - «желтый человек с белым калом»» [12, с. 251].
«Печень увеличивается, вплоть до спленомегалии (в отличие от гемолитической желтухи нет).
При длительной желтухе наступает гибель печеночных клеток, выделяется «белая желчь», развивается печеночная недостаточность с переходом в коматозное состояние.
Быстро прогрессируют и переходят в деструктивную форму ферментативный и сосудистый холециститы.
Все пациенты с подозрением на острый холецистит должны быть госпитализированы в хирургический стационар. В плане обследования: «осмотр врача-хирурга, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ФГДС, в обязательном порядке - УЗИ абдоминальное, при котором можно выявить наличие камней в желчном пузыре, размеры желчного пузыря, толщину стенки.
На начальных этапах лечение консервативное. «В комплексную терапию острого холецистита входят спазмолитики, инфузионная терапия, средства, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения или при подозрении на перитонит показана неотложная операция - удаление желчного пузыря» [12, с. 252].

1.2. Особенности течения желчнокаменной болезни

Факторы, способствующие развитию желчнокаменной болезни.
«Общие факторы: женский пол, пожилой возраст, генетическая предрасположенность, беременность, ожирение, повышенное употребление животных жиров, белков и легкоусвояемых углеводов, холестерина, нарушения липидного обмена, медикаментозные факторы (прием липидснижающих препаратов, противозачаточных средств), голодание, нарушение водно-солевого обмена, гемолитические состояния, питание, бедное пищевыми волокнами и пектином.
Печеночные факторы: снижение холатообразовательной функции печени, повышение холестерин выделительной функции печени, снижение экскреции воды и электролитов эпителием внутрипеченочных желчных протоков, нарушение мицеллообразования.
Пузырные факторы: гипотонически-гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, наличие инфекции в желчном пузыре, воспалительные изменения слизистой оболочки желчного пузыря вследствие действия избытка дезоксихолевой кислоты, токсинов, аллергенов, повышенное выделение слизистой оболочкой желчного пузыря фактора нуклеации, нарушение мицеллообразования и коллоидной стабильности желчи» [16, с. 308].
Камни в желчном пузыре могут иметь разную структуру, обладать различной формой - от точного выяснения этих параметров будет зависеть и лечение болезни.
Медицина различает «следующие виды камней в желчном пузыре: пигментные - мелкие, черного цвета, хрупкие, могут располагаться и в самом желчном пузыре и в протоках;
кальциевые - содержат в своем составе всевозможные соли кальция, имеют неровную форму, могут отличаться шипообразными «наростами» и коричневым цветом;