Острый аппендицит

Введение

2

Актуальность темы. Острый аппендицит - это воспаление
червеобразного отростка слепой кишки, возбудителем которого, является
неспецифическая гнойная инфекция. Он носит название аппендикс, или
червеобразный отросток. Данный вид воспаления требует хирургического
лечения, которое заключается в удалении повреждённого отростка
кишечника. Оперируется больной в экстренном порядке. При вовремя
оказанном лечении это оперативное вмешательство проходит удачно с
минимальной вероятностью появления какого-либо осложнения. Это одно из
распространённых хирургических заболеваний. Очень часто им болеют люди
молодого и среднего возраста, причём женщины болеют чаще мужчин.
Несмотря на современные диагностические возможности, включающие
высокоразрешающие методы медицинской визуализации, наличие различных
диагностических шкал, клиническая картина по-прежнему является ведущей
в плане постановки диагноза, что не всегда представляет простую задачу.
Кроме отсутствия патогномоничной симптоматики, коварство
патологии заключается в том, что ОА может протекать под «масками» целого
ряда других хирургических, гастроэнтерологических, урологических и
гинекологических заболеваний. Об этой особенности ОА хорошо знают
хирурги и потому включают его в дифференциально-диагностический ряд
при осмотре пациентов с болями в животе. Более сложные ситуации
возникают в тех случаях, когда другие, более редкие заболевания желудочно-
кишечного тракта протекают под «масками» ОА. Нередко правильный
диагноз может быть установлен лишь интраоперационно, иногда – лишь
после результатов гистологического исследования, а порой остается неясным
даже после заключения патоморфолога.
Летальность обусловливается поздней госпитализацией и
несвоевременной операцией. Летальность прямо зависит от
патологоанатомических изменений в червеобразном отростке, т.е. от формы

3

острого аппендицита. Летальность выше у больных пожилого и старческого
возраста, чем у молодых людей. Сравнительно высокая летальность у детей
(трудности распознавания и быстрая деструкция отростка). Основные
причины смерти - общий (разлитой) перитонит и гнойные осложнения
брюшной полости с явлениями острой кишечной непроходимости.
Опираясь на результаты научных исследований Д. Г. Кригер, А. Д.
Морозовой, В. Ф. Пряхина, Э. Д. Рубан, можно говорить о том, что медицина
в настоящее время накопила огромный опыт в успешном лечении и
восстановлении после острого аппендицита, но трудности диагностики этого
заболевания, тяжесть осложнений, свидетельствует о том, что проблема
лечения данной патологии до настоящего времени не потеряла своей
актуальности.
Объект работы: больные с острым аппендицитом
Цель работы – рассмотреть острый аппендицит.
Задачи работы:
- рассмотреть этиологию и клиническую картину острого аппендицита;
- рассмотреть диагностику острого аппендицита;
- проанализировать виды хирургических операций, их объём.
Методологию работы составили метод сравнения, анализа и
классификации теоретических источников.

4

Глава 1. Острый аппендицит: клиническая картина, осложнения

1. 1. Этиология и клиническая картина острого аппендицита

Острый аппендицит не имеет специфического возбудителя. Причиной
острого аппендицита могут быть все микроорганизмы слепой кишки.
Микроорганизмы в просвете червеобразного отростка находятся всегда, но
не у всех людей возникает острый аппендицит. Реакция макроорганизма на
внедрение микроорганизмов оказывает решающее влияние на возникновение
и течение болезни. Существует много теорий возникновения острого
аппендицита: инфекционная, вазомоторных расстройств, нейротрофических
расстройств, теория застоя, глистная инвазия и другие. Воспалительный
процесс при остром аппендиците всегда начинается со стороны слизистого и
подслизистого слоёв и распространяется - к серозному. При развитии
воспаления в червеобразном отростке появляется экссудат, количество
которого постепенно увеличивается. Экссудат не только инфильтрирует
ткани отростка, но и выделяется в свободную брюшную полость. Экссудат
содержит микроорганизмы и некротоксины.
«Острый аппендицит − это заболевание слепой кишки, при котором
червеобразный отросток воспаляется. Патология может быть вызвана
разными причинами: наличием вредоносных микроорганизмов в слепой
кишке, глистной инвазией или инфекцией» 1 .
Выделяют следующие виды острого аппендицита:
-простой − характеризуется лейкостазом в сосудах и отеком слизистой;
-поверхностный (в первые часы) − специалисты отмечают наличие
катарального воспаления и треугольного очага гнойного воспаления в
слизистой;

1 Алекберзаде А.В. Острый аппендицит: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов.
М.: Изд-во ФГБОУ ВО Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова. 2017. С.
12.

5

-флегмонозный (на 2 сутки) − во всех слоях начинается диффузное
гнойное воспаление;
-гангренозный − если есть тромбоз сосудов; катаральный;
-ложный − ошибочный или дискинезия.
Обычно боль локализуется в правой подвздошной области, иногда в
эпигастральной зоне (симптом Кохера) или в околопупочной области
(симптом Кюммеля) с последующим перемещением в правую подвздошную
область. Чаще боль начинается внезапно, постоянная, средней
интенсивности, без иррадиации. Иногда боль носит схваткообразный или
пульсирующий характер. В отдельных случаях клиническая картина острого
аппендицита развивается очень бурно и боль возникает сразу по всему
животу. Другие жалобы не обязательны. Симптом Кохера – единственный
достоверный симптом острого аппендицита, но бывает у  25% больных. Нет
прямой зависимости между интенсивностью болей и степенью
морфологических изменений в стенке отростка. При гангренозном
аппендиците первоначальные выраженные боли в животе могут стихнуть
вплоть до их отсутствия в течение 6-12 часов. Затем боли возобновятся в
связи с прогрессированием перитонита. Внезапное резкое усиление болей
наблюдается при прободении отростка. Чёткая локализация болей
утрачивается и область их распространения увеличивается при
прогрессировании перитонита
При остром аппендиците больной может иметь разные симптомы, что
обусловлено вариантом его расположения или формой проявления:
Боль – на ранних этапах болевые ощущения могут локализоваться в
области центра живота, эпигастрии или вблизи пупка. По истечению времени
боль может наблюдаться также в правой подвздошной ямке.
Рвота − при определенных формах аппендицита пациент может иметь
рвоту. Это обусловлено интоксикацией организма. После того, как
появляются боли, также может наступить тошнота.

6

Мочеиспускание – задержка или чрезмерное мочеиспускание может
быть болезненным при воспалении аппендикса и вовлечения в данный
процесс тазовых органов.
Диарея или запор – воспаление аппендикса вызывает диарею и запор,
если воспаление находится близко к стенке прямой или сигмовидной кишки.
Температура – у больного может появляться температура до 38, 5 и
отсутствует аппетит.
Гангрена – такая патология развивается при некрозе стенки
червеобразного отростка при появлении гнилостных процессов,
проникновения в брюшную полость бактериальных токсинов. 
Место боли может варьироваться в зависимости от возраста человека и
положения аппендикса. Дети и подростки часто испытывают боль в нижней
правой части живота. У беременных женщин боль может быть расположена
вокруг верхней части живота, так как аппендикс находится в более высоком
положении во время беременности.
Кроме того, при определенных формах острого аппендицита могут
отмечаться симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Ситковского,
Ровзинга и другие.
В развитии острого аппендицита принципиальное значение имеют три
группы факторов:
1. Обтурация просвета отростка. В связи с тем, что отросток
представляет собой слепое ответвление ободочной кишки, любое нарушение
эвакуации из него (мышечный спазм, обтурация содержимым) приводит к
повышению давления в просвете отростка вследствие деятельности
нормальной микрофлоры кишки. В результате повышения давления страдает
слизистая отростка, не имеющая собственных кровеносных сосудов.
Вследствие утраты слизистой барьерной функции происходит миграция
микроорганизмов в стенку отростка, что обуславливает развитие
неспецифического воспаления.

7

2. Инфекция. Аппендицит представляет собой неспецифическое
воспаление, возбудители, повреждающие отросток, представляют собой
аутохтонную нормальную микрофлору толстой кишки, с преобладание
Грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Этот факт необходимо
учитывать при планировании антибактериальной профилактики и терапии.
3. Нарушение кровообращения отростка. Как правило, нарушения
микроциркуляции имеют вторичный характер и развиваются в ответ на
внутрипросветную гипертензию, а также в результате воспаления. Однако
описаны случаи первично гангренозного аппендицита, развивающегося в
результате тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. В этом случае
сосудистый фактор приобретает главное и основное значение, а деструкция
отростка происходит стремительно, что обуславливает особенности
клинической картины этой формы заболевания. Принципиальным является
распространение деструкции отростка изнутри кнаружи с формированием
аффекта Ашоффа в виде конуса, вершиной направленного к серозной
оболочке отростка.
Патологическое состояние развивается одинаково часто у мужчин и
женщин всех возрастов. Риск заболеть аппендицитом сохраняется до
преклонного возраста. Согласно статистике, аппендицит является наиболее
часто встречаемым заболеванием пищеварительного тракта, которое требует
хирургического лечения.
«В обычных случаях клиника острого аппендицита характеризуется
надоевшей болью в начале в эпигастральной, вслед за тем в правой
подвздошной области. В зависимости от степени деформации
червеобразного отростка находится напряженность болей. Боли имеют все
шансы быть не сильными и прекращаются самостоятельно в течение
нескольких дней» 2 .

2 Бутырский, А.Г. Актуальные проблемы острого аппендицита (по материалам клиники) // Таврический
медико-биологический вестник. 2018. Т. 21. С. 10.

8

Анализы крови, а также температура тела в таком случае остаются
обычными. Боль делается сильной, локализуется в правой подвздошной
области, увеличивается при кашле и резких перемещениях тела при переходе
воспалительного процесса на париетальную брюшину. Рвота, тошнота
бывают замечены у половины процентов больных, голод, как правило,
отсутствует. В зависимости от времени находятся итоги объективного
изучения, прошедшего впоследствии начала приступа и особенностей
расположения отростка в брюшной полости. Резистентность фронтальной
брюшной стенки свойственна при пальпации, болезненность в проекции
месторасположения воспалённого отростка.
В типичных случаях боль соответствует точке Макберни. Боль
локализуется в боковых частях живота или появляется во время ректального
исследования, если аппендицит находится позади слепой кишки или в малом
тазу. В типичных случаях локализации процесса симптомы раздражения
брюшины появляются довольно рано. Обычно не повышается температура
тела, температура тела выше 37,5 ° C характерна для перфорированного
аппендицита, в таком случае наблюдается жесткость передней брюшной
стенки, характерная для перитонита, появляется вздутие живота.