Фонд обязательного медицинского страхования и его повышения эффективности использования рф на примере федерального или территориального фонда

Введение

Актуальность настоящего исследования состоит в том, что в России сегодня нет такого человека, который бы, не был бы знаком с системой обязательного медицинского страхования (ОМС). При этом любой человек сразу скажет, что ОМС – это долго, сложно и очень неторопливо.
Второй важный вопрос системы медицинского страхования – это работа фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). В понимании большинства людей – это большая структура, которая накапливает налоговые отчисления работодателей на оказание медицинской помощи своим сотрудникам. К сожалению, данная структура работает далеко не эффективно, по сравнению с тем, насколько это было возможно.

1. Общее понятие о системе обязательного медицинского страхования
1.1. Достижения и проблемы развития системы обязательного медицинского страхования

Главным вызовом для системы здравоохранения в начале 90-х было обеспечение финансовой стабильности на фоне кризиса и пересмотра бюджетных приоритетов. В основу реформы была положена идея перехода к страховой системе, которая должна была создать новый независимый источник финансирования.
Уже в основе системы, как наблюдалось несколько экспертов в их происхождении, оно было уязвимы: объем вычетов в Обязательный фонд медицинского страхования не был установлен на основе точных расчетов и прогнозов, но относительно случайно. Система не была финансово самодостаточной, бюджетной зависимостью и смешанным принципом финансирования и распределения ресурсов.
Кроме того, была реализована часть задач, установленных в результате разработки системы. Обязательное медицинское страхование повлияло на приток средств в системе, ее распределение, эффективность использования ресурсов, наличие медицинской помощи.
Пять достижений обязательной системы медицинского страхования.
1. Был создан гарантированный источник назначенного финансирования здравоохранения, независимо от бюджетных приоритетов. Например, согласно экспертам и данным об обязательном исследовании медицинского страхования, был возможно период 1992-1999 гг. Он снизился на 33%, а финансирование образования и культурных сфер снизилось примерно на 50%.
Во время непрерывного действия 1998 года обязательная система медицинского страхования, благодаря бронированию территориальных фондов, оказалась стабильной, несмотря на изменения в бюджетных приоритетах. И теперь обязательный бюджет медицинского страхования растет быстрее, чем консолидированный бюджет штата в целом. Кроме того, обязательная система медицинского страхования создает возможность перемещения средств между секторами здравоохранения: из-за сбережений в секторе, чтобы укрепить финансирование другого.
2. Прозрачность системы финансирования и возможности контроля увеличились, распределение средств стало более объективным (оплата предоставленных медицинских услуг и учитывая его качество). Сегодня вы можете проверить стоимость каждой медицинской процедуры.
В то же время финансирование медицинских организаций осуществляется независимо от их департамента
3. Развитие Института внешнего контроля качества медицинской помощи при внедрении Института страховых представителей, которое было направлено поэтапно с 2016 года, по мнению многих экспертов, качественно усилило пациентов для защиты своих прав у обязательного врача. Анкет Система страхования и создала дополнительный механизм, который помогает улучшить качество медицинской помощи.
4. Право выбирать медицинскую организацию любой формы собственности и принцип «денег, чтобы следовать за пациентом», создало необходимые требования для развития конкуренции между медицинскими организациями для пациента, и стимулировали участие частных клиник в обязательных Медицинских полисах.
По словам экспертов, участие частных клиник особенно заметно в сегменте медицинской помощи с высоким технологиями. В системе обязательного медицинского страхования также был создан механизм междопитого расчета, который дает возможность оплатить медицинскую помощь за пределами места проживания гражданина.
5. Контроль над предоставлением дополненной медицинской помощи из -за наличия «третьего»: медицинские организации обязательного медицинского страхования, в отличие от модели бюджета, являются все контракты на гражданское право: среди территориальных фондов и страховой медицинской организации (поэтому ), среди SMO и медицинских учреждений, между SMO и пациентами.


1.2. Актуальные проблемы, недостатки и перспективы системы обязательного медицинского страхования

«Бесконечно» обязательного медицинского страхования с ограниченными ресурсами. Существует системный дисбаланс объявленных обязательств, объема вычетов и государственных ресурсов.
Конституция Российской федерации гарантирует всеобщее право на медицинское обслуживание (статья 41).
 Новые типы помощи с высокой техникой постоянно включаются в систему, однако расширение обязательного медицинского страхования происходит с недостаточным ростом бюджета. В то же время дополнительная бюджетная инфузия не используется.
Отсутствие единого контроля над деятельностью обязательной системы медицинского страхования определяет, среди прочего, неопределенность обязательств ее участников. Общий принцип гарантированной помощи на практике также регулярно сталкивается с ограниченными ресурсами персонала и неравным качеством услуг.
Политический компонент усугубляет дисбаланс: доступность медицинской помощи является одним из приоритетных применений населения к власти. И введение любого ограничения бесплатной помощи является чрезвычайно непопулярной темой.
Это устанавливает конфликт между конституционным законодательством и реальной возможностью системы, что приводит к увеличению неудовлетворенности граждан с деятельностью системы общественного здравоохранения, создает неопределенность государственных гарантий свободной медицинской помощи, вызывает сегрегацию имущества На рынке, когда богатые пациенты могут позволить себе лучшую и более быструю помощь.
Принцип «богатый платит за бедных и здоровых для пациента», не все вызывает понимание:
 1) Классификация с барьерами при получении медицинской помощи, лицо, которое ранее обратилось к организации меда с учетом обязательного полиса медицинского страхования, но уплатил взносы вместе с другими, чувствует несправедливость;
2) Поддержка своих сотрудников DMS, работодатель выплачивает страховые взносы дважды. UMS в профессии Универсальным консенсусным пунктом в экспертной среде стала декларация о финансировании системы здравоохранения в целом. Все эксперты считают, что государственные расходы на медицинское обслуживание, измеренные в ВВП.
3). Кроме того, эксперты определяют следующие проблемы финансирования, которые уже находятся в рамках обязательной системы медицинского страхования: Страх перед вкладом (5,1% зарплаты работника) недостаточно даже с учетом перераспределения «здорового для пациента».
 Сумма взносов при планировании бюджета обязательной системы медицинского страхования определяется не только на основе оценки реальных затрат на лечение, но и в зависимости от политических рисков для увеличения налоговой нагрузки.
 Обязательная система медицинского страхования влияет на большой размер неформального трудового сектора: неофициальная занятость и выплаты за зарплаты в конвертах.
 Вариант и предрассудки ставок Медицинские работники указывают на разрыв между стандартами и практикой, в котором каждый случай заболевания является уникальным, и иногда в стандартах не требуется никаких дополнительных процедур. Если медицинское учреждение потратило больше средств на лечение конкретного пациента, он не может получить компенсацию.
 С другой стороны, объекты, которые действительно уникальные случаи редки, в то время как большинство пациентов сталкиваются с типичными состояниями, а также без единой скорости невозможно контролировать эффективность расходов на фонд. Первоначально предполагалось, что страховая премия для каждого работника будет связана со степенью риска заболеваемости. На практике эта ставка - один, хотя затраты на лечение могут различаться несколько раз для разных территорий и групп застрахованных.
 В целом, тарифы для оплаты медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования являются непрозрачными, они не имеют достаточного обоснования и устанавливаются на основе текущей практики финансирования.
 Стандарты и реальные затраты плохо коррелируют друг с другом. Индивидуальные коэффициенты, которые корректируют тарифы, произвольно определены на уровне региона. Достоверность установленных ставок не проверена. Не существует методологии, которая позволяет ему оценивать допустимые различия в затратах между различными регионами и медицинскими организациями, основы для сравнения и определения эффективности работы медицинских организаций.
 В структуре ставки нет захватов медицинских учреждений. Это создает неравную конкурентную ситуацию с частными организациями, в которых оборудование, ремонт зданий или энергоснабжение включено в стоимость медицинских услуг.

1.3. Задачи и особенности деятельности фонда обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования действует в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации. Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельной государственной некоммерческой финансово-кредитной организацией. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленную собственность, счета в Центральном банке Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца. Полное официальное наименование – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, сокращенное наименование – Фонд обязательного медицинского страхования.
Совет директоров Федерального фонда обязательного медицинского страхования является коллегиальным органом управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Состав Совета директоров Федерального фонда обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Российской Федерации.
В состав Совета директоров Федерального фонда обязательного медицинского страхования входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общественных организаций.
Председатель Совета директоров Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Члены Совета директоров Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Для выполнения своих основных функций Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:
Уравнивает финансовые условия деятельности территориальных боксов обязательного медицинского страхования;
подготавливает и в установленном порядке вносит предложения по размеру взносов на обязательное медицинское страхование;
Осуществлять в установленном порядке аккумулирование экономических средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозмездной и возмездной основе, на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования;
осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
Осуществляет совместно с территориальными боксами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и специальных проверок;
Осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
Вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных актов и иных нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования;
Участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
собирает и анализирует информацию, в том числе о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, повышение квалификации и обучение специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
Изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов в вопросах обязательного медицинского страхования;
обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательской работы в области обязательного медицинского страхования;
Участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
Ежегодно в установленном порядке вносит в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

2. Практические особенности работы фонда обязательного медицинского страхования
2.1. Анализ работы федерального фонда ОМС

Конституция Российской Федерации гарантирует право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Происшедшие с тех пор изменения во всех сферах жизни общества и государства - переход к рыночной экономике, самофинансированию и самоокупаемости - привели к тому, что государственный бюджет перестал справляться с функцией обеспечения граждан бесплатным медицинским обслуживанием.
Если в советский период средства государственного бюджета и фонды, формируемые на предприятиях, полностью покрывали расходы на здравоохранение населения, то со временем эта система начала давать сбои и явно не справлялась с возложенными на нее задачами. Однако, независимо от результатов экономических реформ, государство оставалось обязанным гарантировать гражданам конституционное право на бесплатную медицинскую помощь [4].
Внедрение столь сложного механизма, сочетающего медицинские и финансовые вопросы, требовало серьезного правового регулирования, которое позволило бы закрепить статус медицинского страхования в правовом и медицинском пространстве. Сегодня в России существует смешанная бюджетно-страховая модель здравоохранения.
После реформирования системы обязательного медицинского страхования в 2011-2014 гг. отменено разделение страховых взносов между ФОМС и ТФОМС. Все взносы теперь переводятся в ФОМС, где распределяются между ТФОМС таким образом, чтобы обеспечить выравнивание существовавших ранее различий в размерах государственного финансирования здравоохранения населения в различных субъектах РФ [5].
Фонд ФОМС создан для финансирования медицинской помощи гражданам России по программе ОМС. Доходы и расходы ФФОМС рассмотрим в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, бюджет ФФОМС с 2017 по 2020 год неуклонно увеличивался. Анализируя выручку за период 2017-2019 гг., видим прирост на 384,84 млрд руб., а за 2020 г. – 655,53 млрд руб. или на 37,7%.
Несмотря на то, что страховые премии увеличились на 337,32 млрд рублей, в процентном отношении они выросли всего на 19,8% за весь анализируемый период. С учетом того, что расходы за исследуемый период также увеличились, общий прирост составил всего 531,71 млрд руб. за 2019 год, что составляет 32,1% в процентном отношении.

2.2. Окончание анализа и рекомендации

В структуре общего дохода Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации при анализе трех основных элементов становится ясно, что более 60 % доходов составляют доходы от страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию Российской Федерации. активного населения, страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения ~ 31-35% и поступления из федерального бюджета ~ 1,8%, в 2020 году 11%. Доходная часть бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации напрямую зависит от текущего состояния экономики страны [5].
Пандемия, нестабильность финансово-политической ситуации в стране и в мире породили ряд негативных проявлений.
Расходы фонда ОМС РФ имеют тенденцию к увеличению на протяжении всего периода исследования. В 2018 году расходы ФОМС РФ увеличились на 20,2%, в 2019 году рост составил 9,97%, в 2020 году - 8,32%. Основная статья расходов связана с финансовым обеспечением базовой программы ОМС.
Расходы ФОМС РФ выросли на 43,1%, прирост составил 713,61 млрд руб. по отношению к 2017 г. В 2018 г. наблюдается существенное изменение расходов по сравнению с 2017 г., а в 2020 г. наблюдается большой разрыв в расходах бюджета по сравнению с 2019 г. (расходы в 2020 г. составили 2 368,6 млрд руб.).

Заключение

В ходе написания курсовой работы были сделаны следующие выводы:
Система обязательного медицинского страхования представляет собой довольно сложную систему. Государство давно пыталось стандартизировать процесс оказания медицинской помощи и защиты прав пациентов. Действующая система медицинского страхования (ОМС) решает эти задачи.
В системе ОМС действуют два важных фонда – это ФОМС и ТФОМС. Первый фонд отвечает за вопросы страхования на федеральном уровне. При этом средства данного фонда направляются на решение федеральных проектов в сфере здравоохранения.
ТФОМС – это территориальный фонд ОМС. Здесь финансируются конкретные вопросы конкретных лечебных учреждений и пациентов, относящихся к тому или иному региону. При этом важно отметить, что средства фондов ОМС тратятся не только на обеспечение медицинских проектов, но и на защиту прав пациентов.