Краснуха у детей

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Детские инфекции – воздушно-капельные инфекции, вызываемые патогенными микроорганизмами и передающиеся от больных детей к здоровым детям. В данной работе будет подробно рассмотрена краснуха.
В последние годы краснуха в России приобрела особое эпидемиологическое и социальное значение. Это связано с высоким уровнем заболеваемости с ярко выраженной тенденцией к росту, ростом врожденной патологии у детей. Экономический ущерб, наносимый врожденной краснухой, также значителен. В связи с этим большое значение имеет информирование врачей всех специальностей о масштабах распространения краснухи и ее значении в патологии ребенка.
Вирус краснухи — возбудитель антропонозной инфекции, протекающей в двух формах: легкий инфекционный экзантематоз, преимущественно в детском возрасте, и тяжелые системные поражения органов и тканей, развивающихся с внутриклеточным поражением — матки плода. Вторая форма заболевания известна как «врожденная краснуха».
Краснуха широко распространена повсеместно – во всех странах мира. Распространение краснухи среди населения и формирование естественного иммунитета населения в разных странах мира и разных регионах страны неодинаковы и зависят от многих факторов: плотности и подвижности населения, социально-демографических условий. Поэтому в городах с большим количеством детских коллективов заболеваемость краснухой выше, чем в сельской местности. Пики заболеваемости краснухой наблюдаются примерно через равные промежутки времени. Эпидемический цикл в нашей стране аналогичен таковому в разных странах мира до начала массовой вакцинации.
Особенностью краснухи является ярко выраженная зимне-весенняя сезонность как в эпидемический, так и в межэпидемический сезон. На первые пять месяцев года приходится до 60-70% годовой заболеваемости. Спорадические случаи краснухи отмечаются в течение всего года.
Актуальность темы определяется тем, что детские инфекции, в т.ч. краснуха является важной проблемой общественного здравоохранения в современной медицине. До вакцинации была высокая смертность от детских воздушно-капельных инфекций, в связи с внедрением вакцинации заболеваемость резко снизилась. Однако в последние годы участились случаи отказов от прививок, поэтому врач любой специальности должен уметь диагностировать и лечить краснуху.
Объект: Проявления краснухи у детей.
Предмет: Лечебно-диагностическая тактика при краснухе у детей.
Цель: Изучить особенности лечебно-диагностической деятельности при ведении пациентов детского возраста с краснухой.
Задачи:
1.Рассмотреть этиопатогенез и клиническую картину краснухи;
2.Проанализировать лечебно-диагностический процесс при краснухе;
3.Изучить профилактические мероприятия.
Методы и технологии исследования: анализ, классификация, обобщение.











ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Краснуха: этиология, патогенез
Краснуха — острая вирусная инфекция, проявляющаяся характерными кожными высыпаниями на фоне умеренной интоксикации, сопровождающаяся регионарной лимфаденопатией и гематологической реакцией. Краснуха является распространенной инфекцией. Заболеваемость имеет периодические подъемы каждые 3-5 лет и сезонные колебания. Максимальная заболеваемость наблюдается в холодное время года. В дошкольных группах возможны вспышки краснухи. Восприимчивость детей к краснухе высокая, но ниже, чем к кори. Краснуха поражает людей всех возрастов, но чаще всего детей в возрасте от 1 до 7 лет. Дети до 6 месяцев очень редко болеют из-за наличия врожденного иммунитета. Если у матери нет иммунитета, то ее ребенок может заболеть краснухой.
Этиологический фактор краснухи - РНК-содержащий вирус рода Rubivirus. Вирус имеет низкую устойчивость к факторам внешней среды, его легко инактивирует ультрафиолет, тепло и химические дезинфицирующие средства. Вирус может оставаться жизнеспособным в течение 2-4 часов при комнатной температуре. Больной человек является резервуаром и источником возбудителя краснухи. Течение заболевания может быть латентным, стертым и с клинической симптоматикой. Больной человек выделяет вирус за неделю до появления экзантемы на протяжении 5–7 дней. При врожденной краснухе у детей вирус выделяется через слизистую оболочку носоглотки, мочу (иногда через кал).
Краснуха распространяется воздушно-капельным путем. Заражение возможно контактно-бытовым путем при обычном пользовании игрушками, посудой, Передача вируса через руки и бытовые предметы не несет эпидемиологической значимости. При заражении беременных краснухой вирус проникает в плод при помощи трансплацентарного пути. Из-за малой персистенции вируса передача вируса краснухи возможна только при тесном контакте, в отличии от кори и ветряной оспы. Восприимчивость у человека к краснухе высокая, в особенности это касается женщин репродуктивного возраста.
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей является входными воротами краснухи, иногда инфицирование возможно через поврежденный кожный покров. Размножается и накапливается вирус в регионарных лимфатических узлах. Реплицированный вирус гематогенным путем заражает другие лимфатические узлы и откладывается на коже, вызывая иммунный ответ. Образовавшиеся антитела атакуют вирус и очищают организм. Постинфекционный иммунитет стабилен на протяжении всей жизни.

1.2. Клиническая картина, осложнения
Инкубационный период инфекции составляет от 15 до 24 дня, чаще всего краснуха начинается на 16 день после заражения. К первым симптомам обычно относится сыпь, остальные проявления слабо выражено. Общее состояние ребенка несколько нарушено. Температура тела иногда повышается до 38°С, в большинстве случаем она остается субфебрильной либо совсем не повышается на протяжении всего заболевания. Также, возможна вялость, недомогание, у детей старшего возраста и взрослых иногда отмечаются головные, мышечные и суставные боли. Первичное место локализации сыпи – лицо, далее за несколько часов она распространяется по всему телу. Преимущественная локализация - разгибательные поверхности конечностей вокруг суставов, спина и ягодицы.
Сыпь очаговая, иногда папулезная, розового цвета, появляется на неповрежденной коже. Сыпь при краснухе значительно меньше, чем при кори, элементы сыпи не сливаются. Лишь у некоторых пациентов отмечаются крупные элементы сыпи, но размеры отдельных элементов сыпи примерно одинаковы и имеют округлую или овальную форму. Сыпь при краснухе обычно легкая, часто с несколькими небольшими бледно-розовыми пятнами, держится 2-3 дня, исчезает, не оставляет пигментации, шелушения тоже нет. [3]
Одновременно с сыпью появляются катаральные явления в верхних дыхательных путях в виде легкого насморка и кашля, а также конъюнктивита. Иногда катаральные явления возникают за 1-2 дня до появления сыпи. В глотке может быть небольшая гиперемия и рыхлость миндалин. Обычно при краснухе наблюдается энантема на слизистых оболочках мягкого неба и щек. Это небольшие бледно-розовые пятна размером с булавочную головку или чуть больше. На слизистой оболочке рта появляется энантема, а также катаральные явления перед высыпаниями. Симптома Филатова-Коплика не бывает. Конъюнктивит при краснухе обычно протекает очень легко, отмечается незначительная гиперемия век и небольшая их припухлость, гнойного отделяемого нет.
Патогномоничным признаком краснухи является увеличение периферических лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных. Лимфатические узлы увеличены до размеров крупной горошины, иногда болезненные при пальпации. Увеличенные лимфатические узлы появляются до появления сыпи и сохраняются некоторое время после исчезновения сыпи. Часто краснуха протекает малосимптомно. Течение краснухи благоприятное. Как правило, осложнений нет. Описаны единичные наблюдения энцефалита и энцефаломиелита.
Врожденная краснуха. Синдром врожденной краснухи как триада наиболее частых аномалий развития — ретинопатии, пороков сердца и глухоты — впервые описал австралийский офтальмолог Грегг (1942). В дальнейшем поражение ЦНС с умственной отсталостью, микрофтальмом, маловесностью, дерматитом и другими отклонениями развития. Некоторые пороки развития, вызванные вирусом краснухи, могут проявиться не сразу при рождении, а позже. Внутриутробное поражение тех или иных органов иногда бывает тяжело диагностировать.
Особенно тяжело поддается диагностике пороки развития органов слуха, ретинопатия, близорукость высокой степени, врожденная глаукома. Также, тяжело диагностировать в первые дни жизни ребенка врожденные пороки сердца. При внутриутробном инфицировании краснухой часто развивается хронический менингоэнцефалит, однако у новорожденных он может клинически проявляться сонливостью, вялостью или, наоборот, повышенной возбудимостью. Иногда бывают судорожные приступы. В этих случаях диагностируют микроцефалию, помутнение роговицы, катаракту, глаукому.
Ранние неонатальные проявления врожденной краснухи характеризуются множественными кровоизлияниями, сопровождающимися тромбоцитопенией. Сыпь держится 1-2 недели, иногда дольше. Отмечаются гепатит с желтухой, увеличением селезенки, гемолитической анемией, интерстициальной пневмонией, поражением трубчатых костей (при рентгенологическом исследовании выявляются участки разрежения и уплотнения костей). Реже встречаются пороки развития скелета и черепа, органов мочеполовой системы, органов пищеварения и др. Данные о частоте аномалий развития плода краснухи у матери, приводимые в литературе, весьма противоречивы. Несомненно, что их частота связана с гестационным возрастом, в котором женщина заболела краснухой. Таким образом, установлено, что аномалии развития зависят от времени воздействия вируса на плод: он наиболее уязвим в первые 3 месяца гестации.
По словам Cooper и его коллег, почти все дети, рожденные матерями, больными краснухой в течение первых 8 недель беременности, имели дефекты. При заболевании в последующие периоды частота развития аномалий уменьшается. Однако, проявление тератогенного действия вируса может проявиться и во втором триместре беременности. Также при краснухе беременность часто заканчивается замершей беременностью или мертворождением.
При врожденной краснухе протекает хроническая инфекция с персистенцией вируса на протяжении 1 года и более. Такие дети являются переносчиками краснухи. Патогенез врожденной краснухи изучен не до конца. Вирус попадает к плоду через кровообращение матери в период виремии, который длится 7-10 дней до высыпаний. Одна из теорий патогенеза гласит, что вирус краснухи заселяет эпителий ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты, формирует мельчайшие эмболы, внедряется в кровоток плода и распространяется в ткани. Возникает хроническая инфекция, которая вызывает врожденные дефекты.
Цитодеструктивный механизм действия не характерен для краснухи, он проявляется только в хрусталике глаза и улитке внутреннего уха. Вирус краснухи ингибирует локальную митотическую активность клеток, что приводит к замедлению роста клеточных популяций, которые не могут участвовать в дифференцировке и мешают правильному развитию органов. Заражая эмбрион в разном гестационном возрасте, вирус краснухи вызывает разные пороки развития в зависимости от того, какой орган развивается в данное время. Причины, способствующие возникновению хронических инфекций плода при врожденной краснухе, до конца еще не изучены.
Важно определить показания к прерыванию беременности при краснухе беременных в первые 3 мес. беременности. При контакте беременной с больным краснухой необходимо повторное серологическое исследование с интервалом от 10 до 20 дней для выявления бессимптомной инфекции.
Таким образом, краснуха более опасна, если она развивается у беременных. Инфекция не оказывает заметного влияния на организм матери, но имеет крайне вредные последствия для плода: от врожденных пороков развития до внутриутробной гибели. Вероятность развития пороков развития напрямую зависит от срока беременности, в котором произошло заражение краснухой. Такую же зависимость можно обнаружить и в отношении возникновения врожденной краснухи: у матерей, заболевших на 3-4 неделе беременности, риск развития детской патологии составляет 60%, у женщин, заболевших после 13-14 недель, - снижается до 7%.
Таким образом, проанализировав первую главу, можно сказать, что краснуха представляет собой острую вирусную инфекцию, проявляющуюся характерными высыпаниями на фоне умеренной интоксикации, сопровождается регионарной лимфоаденопатией и гематологической реакцией. Вирус краснухи внедряется в организм через слизистую дыхательных путей, куда он попадает с вдыхаемым воздухом. Инкубационный период длится от 10 до 25 дней. Типичными для краснухи признаками является появление сыпи вначале на лице, ее быстрое распространение по всему телу и отсутствие на коже ладоней и подошв.
















ГЛАВА 2
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ КРАСНУХЕ
2.1. Диагностика краснухи
Диагностика начинается со сбора жалоб. Для краснухи характерны жалобы на: повышение температуры тела; кашель; насморк; головную боль; слабость, вялость, недомогание; увеличение лимфатических узлов; сыпь.
Далее следует сбор анамнеза: контакт с лабораторно подтвержденным случаем краснухи за 11–21 день до появления симптомов заболевания; мелкая макуло-папулезная сыпь непродолжительного характера, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах, этапности сыпи нет; сыпь исчезает, не оставляя пигментации и шелушения; незначительное повышение температуры; отсутствие признаков интоксикации; лимфаденопатия, увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов; редко артралгия (поражают мелкие суставы кистей, реже — коленные и локтевые).
После сбора анамнеза проводится физикальное обследование:
Интоксикационный синдром - отсутствует или выражен умеренно в виде вялости, головной боли, снижения аппетита, температура тела нормальная или субфебрильная;
Синдром экзантемы – мелкопятнистая или пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожных покровов. Появление сыпи – 1 день болезни. Характерная локализация сыпи: лицо, грудь, живот и конечности, в особенности – разгибательные поверхности, хотя она может быть достаточно обильна и в области сгибательных поверхностей. Обычно, на ладонях и стопах этого никогда не бывает. Этапность сыпи отсутствует. Исчезает сыпь через 4 дня бесследно, не оставляя пигментацию и шелушение;
Синдром лимфаденопатии: патогномоничный симптом – увеличение заднезатылочных и шейных лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличиваются до размеров крупной горошины в диаметре, могут быть болезненны при пальпации. Увеличение лимфоузлов происходит до сыпи. Они остаются увеличенными некоторое время после того, как исчезла сыпь;
Катаральный синдром проявляется редким сухим кашлем, ринит появляется одномоментно с сыпью (могут возникнуть за 1-2 дня до появления сыпи). В полости рта - незначительная гиперемия зева, миндалин, также отмечается энантема на слизистых оболочках мягкого неба (симптом Форхгеймера), которая появляется до сыпи;
Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) возникает при заражении плода вирусом краснухи внутриутробно, что может привести к выкидышу, внутриутробной смерти или рождению ребенка с синдромом врожденной краснухи;
Синдром врожденной краснухи (СВК) — одно из возможных последствий внутриутробного инфицирования вирусом краснухи, особенно в I триместре беременности. Врожденные дефекты, связанные с СВК, включают болезни сердца (окклюзия артериального протока, стеноз легочной артерии, поражение клапанов или перегородок), заболевания глаз (катаракта, снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальмия или врожденная глаукома), снижение слуха, отдаленную умственную отсталость, гидроцефалия, незаращение мягкого и твердого неба, неврологические расстройства.
Стертая форма – больного беспокоят насморк, кашель, боль и ощущение рези в горле, увеличение лимфатических узлов. Но сыпи нет. Настроение не изменено. Заподозрить краснуху можно, если больной контактировал с больным человеком.
Субклиническая форма (бессимптомная) – симптомы краснухи отсутствуют. Считается, что субклиническая форма краснухи встречается в 2-4 раза чаще, чем типичная форма. Диагноз устанавливается только при наличии у контактного антител IgM к краснухе.
В лабораторной диагностике краснухи используются: вирусологические методы, молекулярно-генетические методы, иммунохимические методы, методы вирусологического исследования.
Материалом для выделения вируса служат выделения из носоглотки (при наличии катаральных явлений), конъюнктивы, кровь, моча, кал. Исследование биоптата ворсин хориона и амниотической жидкости играет важную роль в диагностике внутриутробной инфекции. Образец клинического материала используется для заражения культур клеток, чаще всего клеток почек африканской зеленой мартышки (культура клеток Vero) и клеток почек кролика (RK-13), поскольку они наиболее восприимчивы к вирусу краснухи.
Вирусологические исследования очень специфичны и чувствительны, но требуют специализированного оборудования, дороги и требуют много времени (от 4 до 5 дней), поэтому их проводят лишь немногие лаборатории.
В ОАК определяются: лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки 10-30%, СОЭ в норме. В случае развития бактериальных осложнений - лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
Методы молекулярно-генетического исследования (ПЦР диагностика).
В основе методов лежит способность одноцепочечных комплементарных цепей нуклеиновых кислот образовывать двухцепочечные структуры. Реакции можно проводить либо на твердой фазе, либо в растворе или in situ. При помощи молекулярно-генетических методов возможно идентифицировать последовательности нуклеиновых кислот в любом биологическом материале. Эти методы очень чувствительны и весьма специфичны, однако возможности широкого практического использования ПЦР-диагностики в лабораторных исследованиях краснухи существенно ограничены высокой стоимостью соответствующих наборов и необходимого для исследования оборудования.
Иммунохимические методы исследования.
Среди методов, основанных на выявлении в исследуемых образцах антител, специфичных к вирусу краснухи, в настоящее время наиболее пригодным для лабораторной практики является иммуноферментный анализ (ИФА). Известно, что IgM появляются в первые дни болезни, достигают максимального уровня через 2-3 нед и обычно исчезают через 1-3 мес. IgG выявляются на 2-3 дня позже, чем специфические IgM, достигают максимального уровня через месяц после начала заболевания и сохраняются на протяжении всей жизни. В редких случаях через 15-20 лет после краснухи перестают появляться специфические антитела класса IgG. Реинфекция в таких случаях приводит к резкому повышению титров антител на фоне бессимптомного течения инфекции.
Для диагностики острой краснухи рекомендуется дополнительное определение индекса специфической авидности IgG. Авидность антител указывает на силу взаимодействия антител с поливалентным антигеном. После первой встречи с антигеном формируется низкий уровень авидности, который со временем увеличивается. Низкоавидные антитела характеризуются авидностью, не превышающей 30%. Эти антитела обнаруживаются в течение 2-3 месяцев от начала заболевания. У людей, переболевших краснухой в далеком прошлом (и даже при повторном заражении), низкий уровень активного IgG не выявляется. В этих случаях антитела обладают высокой авидностью – показатели превышают пороговое значение и достигают 100%.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• Коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
• Спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);
• Рентген грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);
Диагностика краснухи у новорожденных
У новорожденных со значительными поражениями предварительный диагноз может быть поставлен на основании клинических данных. При обнаружении в ткани плаценты вируса, вирусных антигенов или нуклеиновой кислоты диагноз врожденной инфекции становится весьма вероятным, однако отрицательный результат теста не исключает такого диагноза. Лишь в редких случаях плацентарная инфекция может прогрессировать, не поражая плод.
Диагноз врожденной краснухи можно верифицировать путем исследования пуповины, а также сыворотки крови новорожденного или грудного ребенка на наличие вируса, вирусных антигенов, нуклеиновой кислоты и специфических IgM-антител. Для выявления последних лучше использовать прямой метод ИФА, так как непрямые методы выявления специфических антител против краснухи могут давать ложноотрицательные результаты. В случаях, когда произошло внутриутробное заражение, инфицированный плод начинает вырабатывать специфические IgM на 16-24 неделе развития, которые могут сохраняться длительное время после рождения - до года, а в некоторых случаях и более продолжительное время.
Отсутствие специфических IgM-антител в неонатальном периоде практически исключает диагноз врожденной краснухи. Диагноз также может быть поставлен путем выделения вируса краснухи из мазков из горла или мочи. В этом случае вирус можно выделить у большинства новорожденных с врожденной инфекцией. Если требуется точный диагноз в то время, когда уже поздно выявлять специфические антитела IgM, то сыворотку, полученную после исчезновения материнских антител, можно исследовать на наличие специфических антител IgG.
Обнаружение специфических IgG-антител в период 1-2 лет жизни ребенка свидетельствует о вероятности врожденной инфекции, так как заражение краснухой у детей этого возраста встречается достаточно редко. Также желательно попытаться выделить вирус, так как последний удается выделить примерно у 60% детей с врожденной краснухой в возрасте 3 мес, а в возрасте 1 года это удается только в единичных случаях. Диагноз врожденной краснухи ставится только при отсутствии клинических проявлений и выделения вируса или обнаружения антител IgM.