Особенности лечения обострений хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит — вялотекущий, периодически обостряющийся неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевыводящих путей, приводящий к дальнейшему повреждению (склерозу) паренхимы клубочков и почек сосудов крови и осложнению повышенным артериальным давлением и хронической почечной недостаточностью. Частота пиелонефрита превышает все болезни почек, в среднем 1% людей в мире ежегодно заболевают пиелонефритом. Распространенность хронического пиелонефрита составляет 18 на 1000 жителей. Среди больных женщины преобладают над мужчинами (6:1). Особое место занимает старческий пиелонефрит. Его частота увеличивается с каждым десятилетием жизни, достигая 45% у мужчин и 40% у женщин к 100 годам. Развиваются наиболее опасные гнойные формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у женщин — до 15%. Хронический пиелонефрит обычно является результатом острого нелеченного или невыявленного пиелонефрита.
Как правило, хронический пиелонефрит протекает десятилетиями, но в ряде случаев (у больных с поликистозом почек, сахарным диабетом, мочекаменной болезнью) может развиваться быстро и злокачественно. Для врачей очень важно быстро распознать симптомы хронического пиелонефрита, соблюдать алгоритм диагностики, провести дифференциальную диагностику с хроническим гломерулонефритом, первичной гипертонией, амилоидозом почек и диабетическим гломерулосклерозом.
Также важно не допустить серьезных осложнений хронического пиелонефрита, таких как папиллярный некроз почек, апостематозный нефрит, паранефроз, уросепсис, септический шок, распространение метастатической инфекции на кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга. Для этого необходимо не только своевременно диагностировать хронический пиелонефрит, но и правильно определить показания к госпитализации больного на круглосуточную койку, назначить эффективное лечение и организовать адекватное наблюдение за пациентом.
Весь этот комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий позволит снизить риск развития хронической почечной недостаточности и улучшить прогноз больного. Актуальным является выбор дифференцированного применения антибактериальных препаратов с доказанной эффективностью, оценка риска развития осложнений, определение показаний и противопоказаний к назначению препаратов в зависимости от наличия сопутствующей патологии.
Цель: Изучить особенности лечения обострений хронического пиелонефрита.
Задачи:
1. Рассмотреть этиопатогенез хронического пиелонефрита;
2. Изучить клиническую картину хронического пиелонефрита;
3. Проанализировать лечебно-диагностическую тактику при хроническом пиелонефрите.











ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Этиология, патогенез хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание чашечек, лоханок, паренхимы и интерстициальной ткани почек. Вызывать пиелонефрит способны многие виды микроорганизмов, но наиболее часто возбудителями являются бактерии, относящиеся к микрофлоре кишечника человека – облигатные или факультативные. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов возрастает при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях.
E. coli инициирует до 80% острых воспалительных процессов в мочевыводящих путях и почках у больных без обструкции мочевыводящих путей и без наличия камней в почках. В то же время протей, клебсиелла, синегнойная палочка чаще являются «виновниками» возникновения рецидивов заболевания у больных с обструктивными процессами мочевыводящих путей и мочекаменной болезнью. Кроме того, из-за выработки уреазы сам протей может способствовать камнеобразованию. Обнаружение золотистого стафилококка в моче должно настораживать в связи с возможным системным характером инфекционного процесса и гематогенным характером поражения почек.
Около 20% пациентов имеют микробные ассоциации, часто встречается сочетание кишечной палочки и энтерококка. В течении болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, что приводит к появлению полирезистентных форм микроорганизмов. Особенно это опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что специфическая мочевая флора, также присутствующая в нормальных мочевыводящих путях, очень быстро при поступлении в стационар (за два-три дня) замещается резистентными внутрибольничными штаммами.
Поэтому инфекции, которые развиваются в больнице, намного серьезнее, чем те, которые развиваются дома. Помимо «нормальной» бактериальной флоры инфекции мочевыводящих путей часто вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами очень долго, в течение многих лет.
Патогенез
Инфицирование мочевыводящих путей и почек происходит двумя путями: наиболее распространенным является уриногенный путь, реже встречаемый - гематогенный. В подавляющем большинстве случаев бактерии попадают в мочевыводящие пути через мочеиспускательный канал. Предпосылкой к инфекции мочевыводящих путей нередко является изменение микробной ассоциации промежности и уретры, когда дифтероиды, стрептококки и стафилококки, в норме колонизирующие эти участки, уступают место грамотрицательной флоре кишечной группы, преимущественно факультативной.
Причины этого явления пока не ясны, хотя следует иметь в виду важность одновременного возникновения дисбактериоза кишечника, гормонального дисбаланса, а у пожилых женщин - повышения рН влагалищной среды вследствие дефицита эстрогенов при замещении лактобацилл, которые в норме обитают там с различными энтеробактериями. В связи с последним обстоятельством обращают на себя внимание появляющиеся сообщения о благоприятном влиянии на течение инфекций мочевыводящих путей у женщин пожилого возраста от местного применения эстрогенсодержащих кремов.
Гематогенный путь инфицирования почек осуществляется, как правило, при системных инфекционных процессах, протекающих с бактериемией. При этом пиелонефрит характеризуется тяжестью течения, поражением обеих почек, тенденцией к абсцедированию, начальной локализацией в кортикальной зоне почек (метастатический апостематозный нефрит) с последующим распространением на тубулоинтерстициальную зону почки и чашечно-лоханочной системы и образованием вторичных пиелитов. Однако, простого инфицирования мочевыводящих путей и почек недостаточно для реализации в них воспалительного процесса. Слизистая оболочка мочевого пузыря и структуры почек легко освобождаются от проникшей в нее инфекции, если этому не препятствуют особые обстоятельства.
К факторам, способствующим инфицированию мочевыводящих путей относят:
- Наличие уростаза (дисфункция мочевого пузыря; функциональная недостаточность сфинктера; аденома предстательной железы; мочекаменная болезнь; опухоли мочевыводящих путей;
- Венозный застой (нефроптоз, сердечная недостаточность, нарушение венозного оттока от почки)
- Лимфостаз (с облитерацией лимфатических сосудов)
- Нарушение почечной гемодинамики (гипертоническая нефропатия, васкулиты при гломерулонефрите, атеросклеротическое поражение почечных артерий, нарушения, обусловленные переохлаждением - местное охлаждение)
- Наличие нарушений обмена веществ (сахарный диабет, подагра)
- Наличие рефлюкса на разных уровнях (пузырно-мочеточниковом, мочеточниково-лоханочном)
- Наличие дизэмбриологических процессов в почках (аномалии развития почек, удвоение почек, дистопия)
- Наличие абактериального интерстициального нефрита
- Иммунодефицитные состояния (лечение цитостатиками, преднизолоном, дефекты клеточного и гуморального иммунитета и др.)
- Внепочечные инфекционные очаги (аднексит, эндометрит, холецистит, пневмония, сепсис)