Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера в оказании медико-санитарной помощи пациентам при стрептококковой ангине

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. ЛОР-заболевания относятся к числу наиболее распространенных заболеваний и требуют особого внимания к диагностике и своевременному лечению. В последнее время отмечается высокий уровень регистрации случаев заболеваний ЛОР-органов, в том числе тонзиллитов (ангин), что связано с определенной настороженностью и более широким охватом населения профилактическими осмотрами. Тонзиллитом называют воспаление глоточных миндалин.
По статистике заболеваемость тонзиллитом достигает 7%. Из всех этиологических факторов, вызывающих заболевание, наибольшее значение имеет гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Стрептококковая ангина характеризуется лихорадкой, интоксикационным синдромом, воспалительными изменениями в лимфоидных образованиях ротоглотки (чаще в небных миндалинах) и регионарных лимфатических узлах. Общеизвестно, что при ангине возможно развитие ранних гнойных (абсцесс, флегмона) и поздних иммуноопосредованных осложнений (ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит), которые можно успешно предотвратить своевременным назначением соответствующей антибактериальной терапии.



ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Этиология и патогенез стрептококковой ангины

Острый тонзиллит (ангина) — заболевание, характеризующееся острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и являющееся одной из наиболее частых инфекций верхних дыхательных путей.
В 70-80% случаев возбудителем является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) Streptococcus pyogenes, грамположительный, факультативно-анаэробный микроорганизм, представитель рода Streptococcus семейства Streptococcaceae. При выращивании на средах, содержащих кровь, вокруг колоний S. pyogenes формируется зона гемолиза эритроцитов, что проявляется полным просветлением среды. Этот тип гемолиза называется «β-гемолизом», в отличие от частичного «α-гемолиза», который проявляется появлением зеленой окраски среды вокруг колоний стрептококков, принадлежащих другим видам. При использовании набора антисывороток в микроорганизмах рода Streptococcus удается выявить несколько углеводных антигенов (А, В, С, D и др.), при этом антиген А обнаруживается практически у всех штаммов S. pyogenes и достаточно редко у других стрептококков.
На практике обнаружение антигена группы А считается надежным показателем идентификации микроорганизма. Для дифференциации S. pyogenes от родственных микроорганизмов применяют также бацитрациновую пробу, к которой чувствительны пиогенные стрептококки, и обнаружение в специальной цветной реакции фермента L-пирролидонил-β-нафтиламидазы. Реже ангину могут вызывать другие виды стрептококков, стафилококки, пневмококки, менингококки, бациллы гриппа, клебсиеллы, микоплазмы, хламидии и вирусы (аденовирусы). [2].
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и реже бессимптомные носители. Вероятность заражения возрастает при высокой степени заражения и тесном контакте с больным. Вспышки острого тонзиллита БГСА чаще всего обнаруживают в организованных коллективах (в дошкольных учреждениях, школах, воинских частях и др.). Болеют в основном дети в возрасте от 5 до 15 лет, а также молодые люди трудоспособного возраста. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период. Высокая заболеваемость, контагиозность инфекции, значительные трудовые потери, приводящие к экономическому ущербу, возможность развития тяжелых осложнений - все это свидетельствует о том, что проблема тонзиллита БГСА остается достаточно острой как в научном, так и в практическом плане.
Патогенез
Местом внедрения стрептококка чаще всего являются миндалины и лимфоидная ткань верхних дыхательных путей, реже - поврежденная кожа (опрелости, ожоги, раны), где возникает основной воспалительный очаг с размножением стрептококков, накоплением токсинов продукты распада тканей и микробных тел. Стрептококки распространяются из местного воспалительного очага, происходит всасывание токсинов, продуктов распада белков и в организме развивается патологический процесс, при котором выделяют три синдрома или три линии патогенеза:
1. Инфекционную (или септическую);
2. Токсическую;
3. Аллергическую.
При хорошей приспособляемости организма, быстром развитии иммунных реакций, этиотропном лечении процесс может остановиться на любой стадии.
Клиническое разнообразие форм стрептококковой инфекции зависит от локализации процесса, различных соотношений токсигенности и вирулентности возбудителя, состояния макроорганизма, степени его антибактериального и антитоксического иммунитета, аффективной аллергии и неспецифической резистентности.
Инфекционный синдром включает изменения, непосредственно связанные с размножением и жизнедеятельностью стрептококков. В месте внедрения микроба возникает катаральное воспаление, которое может перейти в гнойное, некротическое (основной очаг). Гемолитический стрептококк обладает агрессивностью, что проявляется в его быстром распространении из первичного очага в окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы, с развитием периаденита, флегмоны.



1.2. Клиническая картина стрептококковой ангины

Стрептококковая ангина имеет острое начало – полная картина заболевания развивается в течение первых двух суток. Температура, как правило, достигает максимального уровня уже к концу 1-х суток от начала заболевания и составляет 37,5-39°С. При легкой и среднетяжелой формах заболевания повышение температуры сопровождается кратковременный озноб (до 15-30 минут), затем сменяется ощущением тепла. У больных тяжелой степени тонзиллита озноб повторяется несколько раз в течение дня.
Общая продолжительность лихорадочного периода составляет 3-7 дней, а при своевременной и адекватной антибактериальной терапии - не более 2-3 дней. Этот признак имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Если лихорадка сохраняется более 7 дней, следует предположить наличие у больного осложнения заболевания или пересмотреть диагноз ангины, так как в данном случае это маловероятно.
Больных беспокоит общая слабость, головная боль, снижение или потеря аппетита, нарушения сна в виде бессонницы или, наоборот, повышенной сонливости, боли в суставах, пояснице, мышцах. Головная боль обычно тупая и не имеет определенной локализации. Выраженность симптомов интоксикации, как правило, коррелирует с уровнем лихорадки.
Одной из первых и основных жалоб больных тонзиллитом является сильная боль при глотании. В то же время открывание рта при простой форме заболевания свободное и безболезненное. При осмотре ротоглотки выявляют гиперемию небных дужек, язычка, небных миндалин, иногда мягкого неба. При стрептококковой ангине очень выражена гиперемия слизистой оболочки (из-за наличия в стрептококке эритрогенного токсина). Небные миндалины увеличены и могут варьировать в размерах. [9]




ГЛАВА 2
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА ПРИ СТРЕПТОКОККОВОЙ АНГИНЕ
2.1. Диагностика

Сначала фельдшер собирает жалобы. Для тонзиллита характерны такие жалобы, как: боль в горле, слабость, головная боль, лихорадка, озноб, снижение аппетита.
При катаральной ангине: чувство жжения, сухость, потливость, умеренная боль в горле, усиливающаяся при глотании, субфебрильная температура тела, недомогание, утомляемость, головная боль.
При фолликулярной ангине: сильная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, иррадиирующая в ухо, лихорадка до 38-40°С, затрудненное глотание, симптомы интоксикации - головная боль, слабость, озноб, иногда боли в пояснице и суставах.
При лакунарной ангине: то же, что и при фолликулярной ангине, но более тяжелое течение.
При обострении хронического тонзиллита жалобы на: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна.
Анамнез: перенесенная ангина, особенно без лечения антибиотиками, нарушение носового дыхания.
Физикальное обследование:
Острый тонзиллит:
при фарингоскопии:
При катаральной ангине: разлитая гиперемия и отечность небных миндалин.
При фолликулярной ангине: разлитая гиперемия, инфильтрация и отек небных миндалин, наличие желтовато-белых гнойных пятен на поверхности миндалин.
При лакунарной ангине: гиперемия и отечность небных миндалин, на поверхности миндалин гнойный налет различной формы.
При пальпации: увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы.
Хронический тонзиллит:
при фарингоскопии:
• водянистый гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах (могут иметь неприятный запах);
• симптом Гизе - застойная гиперемия краев небных дужек;
• симптом Зака – припухлость верхних краев передних небных дужек;
• признак Преображенского - валикообразное утолщение краев передних небных дужек;
• спайки миндалин с дужками и треугольной складкой;
• миндалины маленькие, с гладкой или рыхлой поверхностью;
• увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненное.
Критерии лабораторного подтверждения диагноза:
- клинический анализ крови в остром периоде заболевания следует проводить всем пациентам. В ОАК обнаруживается лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, что свидетельствуют о бактериальной этиологии инфекционного процесса;
- бактериологический метод не позволяет дифференцировать носительство и активную инфекцию при выделении стрептококка из зева. При этом возможно использование метода экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности небных миндалин и/или с задней стенки глотки, что позволяет получить результат через 15-20 минут. Однако, несмотря на их высокую специфичность (95–100%), они характеризуются меньшей чувствительностью (60–80%), чем культуральное исследование;
- серологическая диагностика стрептококковой ангины. Чаще всего в общеклинических лабораториях ограничиваются определением титра антител к стрептолизину О (АСЛ-О) в венозной крови. Нарастание титров антител начинается через 1-2 недели после начала заболевания. Поэтому в первые дни стрептококковой инфекции значения АСЛ-О могут не отличаться от нормы, и необходимо исследование парных сывороток (на 1-3 и 8-14 дни болезни). Максимальный титр регистрируется через 3-6 нед, затем (при купировании инфекционного процесса) титр АСЛ-О постепенно снижается и достигает нормальных значений через 3-8 мес. Величина АСЛ-О в остром периоде не дает представления о возможности развития иммунных осложнений и не зависит от тяжести заболевания. В то же время длительное (более 4-6 недель) и высокое (более 1000 ед.) повышение АСЛ-О после ангины может быть предвестником ревматического процесса;