Сестринская помощь и уход при инсультах(ишемический, геморагический)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы: острое нарушение мозгового кровообращения, или инсульт, представляет вторую по частоте причину смертности среди населения и ведущую причину инвалидности. В мире заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких. Ежегодно от него погибает более 15 миллионов человек [3].
По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, ЦВЗ занимают второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (39%), доля ОНМК в структуре общей смертности населения составляет 21,4%. В острый период инсульта летальность достигает 35%, к первому году с момента развития заболевания умирают 50% больных. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В Российской Федерации проживают свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом треть из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый четвертый больной. [4].

ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНСУЛЬТА

1.1. Эпидемиология и факторы развития инсульта

Инсульт определяется как внезапный неврологический дефицит, возникающий вследствие ишемии или геморрагии в центральной нервной системе (ЦНС). Инсульт, или нарушение мозгового кровообращения, возникает в результате нарушения кровоснабжения определенных участков мозга, приводящего к поражению мозговой ткани на этом участке. Масса мозга человека всего лишь около 1,5 кг, что составляет приблизительно 2 % массы тела, и все же 15 % сердечного выброса направляются непосредственно к мозгу, который поглощает 20 % объема кислорода, используемого организмом.
Мозг – уникальный жизненно важный орган, поэтому природа позаботилась о его защите. Кровоснабжение мозга в норме является автономным, во многом не зависящим от уровня общего кровообращения, так как имеет собственную систему регуляции. Однако эта независимость сохраняется лишь до тех пор, пока систолическое (верхнее) артериальное давление не превышает 180 мм рт. ст. Если же оно переходит эту грань, то мозговой кровоток начинает пассивно следовать за увеличением общего артериального давления. Функционируя в нормальных условиях, мозг перераспределяет потоки крови между отдельными своими зонами соответственно их энергетическим затратам. Значительное повышение артериального давления может вызвать срыв саморегуляции мозгового кровообращения и нарушение функций мозга. [6]
Процессы, приводящие к инсульту, накапливаются постепенно, годами, а иногда и десятилетиями. Еще задолго до сосудистой катастрофы в стенке сосуда начинается процесс замедления и нарушения обмена, что приводит к ее утолщению и снижению упругости (атеросклероз сосудов). Однако, у одних людей изменения в стенках сосудов не приводят к их критическому сужению (стенозу), у других же эта ситуация заканчивается инсультом.

1.2. Классификация инсульта и возможные осложнения

Инсульт – острое нарушение кровообращения в головном мозге (ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения). Выделяют два совершенно разных типа острого нарушения кровообращения: ишемический инсульт и геморрагический инсульт (см. Рис. 1) [15].
Их внешние симптомы могут быть весьма схожи, несмотря на разные механизмы. Но, подходы к лечению этих состояний принципиально различны, и поэтому нужна точная диагностика.
Ишемический инсульт – резкое уменьшение поступления крови в какой-либо участок головного мозга с возникновением зоны ишемии и гибели нейронов (нервных клеток). И хотя симптоматика инсульта достаточно типична, поражение того или иного сосуда, а значит, и участка мозга, имеет свои особенности.
Зона ишемии, где погибли все нейроны, – инфаркт мозга.
Нейроны, находящиеся рядом с зоной инфаркта, но еще живые, – зона «ишемической полутени» (пенумбры). За сохранение и реанимацию этой зоны и идет борьба в первые часы после возникновения инсульта.
Геморрагический инсульт – разрыв сосуда вследствие патологии его стенки, например, аневризмы (истончения и выпячивания), часто при резком повышении артериального давления (АД). В результате происходит кровоизлияние в головной мозг, формируется гематома, давящая на вещество мозга и нарушающая работу какой-либо его области.
Кровоизлияние в мозг или под его оболочки может сопровождаться примерно теми же симптомами, что и инсульт ишемический.
Существует особый вид кровоизлияния, когда кровь, вытекая из поврежденного сосуда, не образует гематому, а свободно циркулирует между оболочками головного мозга, спускаясь вместе со спинномозговой жидкостью в межоболочечное пространство спинного мозга оно носит название субарахноидальное кровоизлияние (см. Рис. 2).
Субарахноидальное кровоизлияние считается формой инсульта (но не всегда имеет внутреннее, органическое происхождение, чаще – в результате ударов тупым предметом, падений и пр.). [15]

1.3. Диагностика и лечение

При поступлении больного в стационар немедленно проводится диагностика, ее цель:
1. Подтвердить диагноз инсульта.
2. Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического инсульта для начала специфической патогенетической терапии в 3-6 часов от начала инсульта («терапевтическое окно»).
3. Определить показания к медикаментозному тромболизу в первые 1-6 часов от начала инсульта.
4. Определить пораженный сосудистый бассейн, размеры и локализацию очага поражения мозга, выраженность отека мозга, наличие крови в желудочках, выраженность смещения срединных структур мозга и дислокационных синдромов.
Методы диагностики: анамнез, неврологический осмотр и нейровизуализация.
1. Анамнез. Наличие у больного факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия), избыточная масса тела, является дополнительным аргументом в пользу диагноза ОНМК, а их отсутствие заставляет задуматься о не цереброваскулярном характере процесса.
2. Клинический неврологический осмотр больного при инсульте ставит своей целью на основании выявленных симптомов дифференцировать характера инсульта, определить артериальный бассейн и локализацию поражения в головном мозге.
3. К современным методам нейровизуализации относят: Спиральную компьютерную томографию (СКТ), Магнитно-резонансную томографию (МРТ). [16]
Применение СКТ или МРТ позволяет с высокой точностью отличить ишемическое НМК от кровоизлияния в мозг или других заболеваний (черепно-мозговая травма, опухоль мозга и др.). При применении СКТ выявляют область пониженной плотности через 12–24 ч с момента развития инсульта.
В специализированных стационарах для диагностики инсульта используется мультидисциплинарный подход. В состав мультидисциплинарной команды входят: невролог, который определяет общее состояние больного, его неврологический статус, дальнейший комплекс обследований, необходимых пациенту, тактику терапии; лучевые диагносты, подтверждающие методами нейровизуализации (КТ головного мозга, МРТ головного мозга).
Обязательно в состав мультидисциплинарной команды входят: УЗ-диагносты, которые в первые часы от поступления больного в клинику проводят ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов, эхокардиографию; логопед; медицинский психолог; кардиолог; физиотерапевт; врач ЛФК; врач-рефлексотерапевт, эрготерапевт.
Медицинская сестра так же является участником мультидисциплинарной бригады, к ее обязанностям относят [17]:
 измерение АД;
 регистрацию ЭКГ;
 глюкозометрию;
 установку кубитального катетера;
 забор крови для лабораторного анализа: общий анализ крови; коагулограмма (международное нормализованное отношение, АЧТВ); биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза).

ГЛАВА II. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ОНМК

2.1. Сестринский процесс в реабилитации

Важное место на всех этапах лечения и реабилитации пациента с ОНМК занимает сестринский процесс. Работа медсестры вносит большой вклад в процесс выздоровления пациента и его дальнейшую реабилитацию. Профессиональная работа медицинской сестры неврологического отделения заключается в знании основных нормативных документов, определяющих деятельность органов и учреждений здравоохранения, знании медицинской этики, деонтологии и особенностей общения с пациентами, которые получили ОНМК. Медицинская сестра должна быть ориентирована в вопросах этиологии, патогенеза, клинической симптоматики, особенностях течения, принципах терапии больных с ОНМК.
В обязанности среднего медицинского персонала входит выполнение назначений лечащего врача и следование определенному алгоритму ведения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
Сестринский процесс (СП) – это системный подход в организации работы любой медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход. Знание этапов сестринского процесса и своих функциональных обязанностей в области медицинской реабилитации позволяет медицинской сестре грамотно и четко организовать работу и решать проблемы пациента.
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.
Достижение цели сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
 создание базы информационных данных о пациенте;
 определение потребности пациента в сестринском уходе;
 обозначение приоритетов сестринского обслуживания;
 оказание сестринской помощи;
 оценка эффективности процесса ухода.
1 этап – оценка состояния пациента.
Цель 1 этапа – определение потребности пациента в уходе. Для полной оценки используется лист сестринской оценки состояния пациента. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.
2 этап – сестринский диагноз.
Цель 2 этапа – выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).
Определение по приоритету:
 первостепенная проблема;
 промежуточная проблема;
 вторичная проблема.
3 этап – планирование.
Цель 3 этапа – составление плана ухода совместно с больным для решения конкретных проблем пациента. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями. По срокам цели могут быть:
 краткосрочными (до 7 дней)
 долгосрочными (недели, месяцы).
4 этап – выполнение.
Цель 4 этапа – провести сестринское вмешательство, предназначенное
для достижения цели.
Виды сестринских вмешательств:
 независимые
 зависимые
 взаимозависимые
5 этап – оценка эффективности ухода.
Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, из-за которой не была достигнута цель или не осуществлено планирование ухода.
2.2. Особенности сестринского ухода при осложнениях

Длительный постельный режим даже у здоровых людей может вызвать ряд осложнений. Следует знать наиболее грозные осложнения этого периода:
1. воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией легких);
2. пролежни;
3. нарушение водного баланса (когда больной находится в бессознательном состоянии или у него нарушен акт глотания);
4. тромбозы вен ног, которые часто приводят к такому грозному осложнению как тромбоэмболия лёгочной артерии.
Ежедневный уход за тяжелобольными состоит из целого ряда мероприятий, которые позволяют избежать перечисленных осложнений.
Во избежание возникновения застойных явлений в легких необходимо периодически (каждые 2 часа) поворачивать лежачего больного в постели. Как только позволит общее состояние активизировать его: в начале сажать на несколько минут (несколько раз в день) в постели, подложив под спину подушки. Если больной в сознании, то с первых дней проводить занятия дыхательной гимнастикой: самым простым, но эффективным упражнением является надувание резиновых шаров, детский резиновых игрушек. Помещение, в котором находится больной, должно периодически проветриваться.
На это время больного укрывают одеялом, на голову надевают вязаную шапочку или платок. Рекомендуется 2–3 раза в день измерять температуру тела. Повышение температуры— это неблагоприятный признак, требующий консультации врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении можно сделать выводы:
Основными факторами риска возникновения нарушения мозгового кровообращения являются: возраст (пожилой или старческий); гипертоническая болезнь; атеросклероз сосудов мозга; гиперхолестеринемия; заболевания сердца (перенесенный или острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердечных сокращений, поражение клапанов сердца); курение; сахарный диабет; наследственная предрасположенность; длительное психоэмоциональное перенапряжение; стресс. Вне зависимости от типа инсульта происходит обеднение мозгового кровотока, которое приводит к гибели нейронов.