Участие медицинской сестры в реабилитационных мероприятиях при инфаркте миокарда

ВВЕДЕНИЕ

Инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее тяжелой клинической формой ишемии сердца. Это острое, опасное для жизни состояние, обусловленное относительным или абсолютным отсутствием кровоснабжения определенного участка миокарда вследствие тромбоза коронарных артерий, приводящего к образованию очага некроза. Всего 100 лет назад инфаркт миокарда был редким явлением и врачи называли его казуистикой. Раньше считалось, что основной причиной стенокардии является коронарный атеросклероз. Это объяснялось недостаточностью исследований проблемы и ее морфологической направленности.
В начале 20 века благодаря накопленным данным и опыту отечественные специалисты указывали на нейрогенный характер стенокардии, не исключая частого сочетания артериоспазма и склероза (Е. Тареев, Ф. Карамышев, А. Мясников, И. Швацабая). Эта концепция используется до сих пор. Основными достижениями 20-го века стали появление электрокардиографии, профилактической кардиологии и Фремингемского исследования, организации отделений интенсивной терапии, появление «липидной» теории атеросклероза и эхокардиографии, хирургии на открытом сердце и внедрение имплантируемого дефибриллятора и применение тромболитической терапии. Все это существенно изменило кривую смертности от этого заболевания сердца. Актуальность данной темы обусловлена тем, что инфаркт миокарда является одним из наиболее опасных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и ведущей причиной смертности не только в России, но и на всей планете.
Инфаркт миокарда – довольно опасное заболевание, которое может привести к смерти всего за одну минуту промедления. Жизнь и здоровье больных зависят от качества медицинской помощи и профилактических мероприятий в остром и реабилитационном этапах. Инфаркт миокарда излечим, если правильно использовать современные методы лечения и своевременно обратиться за помощью к специалистам, и не вызовет серьезных последствий.
Цель курсовой работы – изучить основные принципы сестринского ухода за пациентами с инфарктом миокарда.
Задачи:
1. изучить медицинскую литературу по данному вопросу;
2. проследить профессиональную деятельность медицинской сестры при уходе за пациентами с данной патологией.
Объект исследования – пациенты сердечно-сосудистого отделения.
Предмет исследования – профессиональная деятельность медицинской сестры при уходе за пациентами с инфарктом миокарда.
Гипотеза исследования – при осуществление грамотного сестринского ухода и проведение реабилитационных мероприятий снижается уровень заболеваемости инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Структура работы: работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы.












1.ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЗНАНИЙ ОБ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

1.1 Этиология и патогенез инфаркта миокарда

Этиология. К факторам риска развития этого заболевания относятся атеросклероз коронарных артерий, длительные спазмы и повышенное эмоциональное напряжение [3].
Классификация: Инфаркт миокарда можно классифицировать по следующим критериям:
1. В зависимости от времени возникновения:
- Первичный (острый) – с момента возникновения ишемической атаки длится около 8 недель.
- Повторный – возникает в течение 8 недель после первого.
- Рецидивирующий – сердечный приступ, возникший в течение 8 недель после первичного сердечного приступа.
2. Области локализации различных отделов сердца:
- Левый желудочек;
- Вершина сердца;
- Межжелудочковая перегородка (перегородка);
- Правый желудочек (редко).
3. Расположены в разных частях сердечной мышцы (по отношению к перикарду):
- Субэндокардиальный;
- Субэпикардиальный;
- Интрамуральный (средняя часть миокарда);
- Трансмуральный (на всю толщину сердечной мышцы).
4. Распространенность:
- Мелкоочаговый;
- Крупноочаговый;
- Трансмуральный.
Патогенез. Процесс инфаркта миокарда проходит две стадии: некроз и рубцевание. В некротической стадии в пораженной ткани происходят изменения, в том числе отслоения. Изменения происходят в различных отделах сердца, что может повлиять на другие органы. От сохранившегося миокарда участки некроза отличаются участками гиперемии и лейкоцитарной инфильтрации (демаркационное воспаление). Эта стадия может характеризоваться некротическими изменениями инфарктного очага, а также глубокими нарушениями кровообращения и обмена веществ за пределами этой области. Для них также характерны неравномерность кровоснабжения, кровоизлияния, потеря гликогена из кардиомиоцитов, появление липидов, разрушение митохондрий и саркоплазматической сети, некроз одиночных мышечных клеток. Сосудистые нарушения могут наблюдаться и за пределами сердца, например в головном мозге.
Стадия рубцевания (организации) характеризуется процессом заживления пораженного участка. Макрофаги участвуют в рассасывании некротических масс. В цитоплазме появляются липиды и продукты тканевого детрита. Фибробласты, обладают высокой ферментативной активностью, в которой участвуют в фибриллогенезе. Ткань инфаркта возникает как из пограничной зоны, так и из «островков» ткани, сохранившихся в зоне некроза. Этот процесс длится от 7 до 8 недель, но может длиться дольше в зависимости от типа поражения. Вновь сформированная соединительная ткань первоначально рыхлая и зернистая, а затем превращается в грубую волокнистую рубцовую ткань с островками гипертрофированных мышечных волокон, окружающими сохранившиеся кровеносные сосуды. На месте рубца образуются спайки. В результате при возникновении инфаркта на его месте появляются плотные рубцы (спайки). Если появляются рубцы, это относится к постинфарктному кардиосклерозу. Сохранившийся миокард, особенно по периферии рубца, подвергается регенеративной гипертрофии [1].

1.2 Клиническая картина и диагностические исследования при инфаркте миокарда

Основным симптомом является сильная боль за грудиной (стенокардия), которая может отдавать в руки, лопатки и спину. Боль может возникать периодически. При жалобах больных появляются такие симптомы, как дискомфорт в области грудной клетки, боли в животе, шее, руках и лопатках. Это часто встречается у людей с диабетом. Этот болевой синдром длится от 15 до 60 минут. Прием нитроглицерина снимает болевой синдром. Отмечается сильное потоотделение.
В 20-30% случаев появляются и другие симптомы, такие как: аритмии; развитие сердечно-сосудистой недостаточности. К факторам, которые могут способствовать возникновению инфаркта миокарда, относятся физическая нагрузка, психологические и эмоциональные нагрузки, переутомление, гипертонические кризы. Заболевание может протекать в атипичной форме и поражать другие органы и системы (желудочно-кишечный тракт, головной мозг и дыхательную систему). Это представляет собой диагностическую проблему [4].
Выделяют следующие атипичные формы инфаркта миокарда:
1. «Абдоминальная форма – боли появляются в эпигастрии и могут сопровождаться симптомами интоксикации (тошнотой, рвотой и вздутием живота). В этом случае симптомы инфаркта могут быть схожи с симптомами острого панкреатита.
2. Астматическая форма – сопровождается приступами удушья, характерными для бронхиальной астмы.
3. Атипичный болевой синдром при сердечном приступе может проявляться болью, локализованной в руке, плече, нижней челюсти или подвздошной кости, а не в грудной клетке.
4. Бессимптомная ишемия миокарда встречается редко. Эти инфаркты чаще всего наблюдаются у людей с диабетом, где сенсорные нарушения являются одним из признаков заболевания (сахарного диабета).
5. Церебральная форма – сопровождается головокружением и потерей сознания.
6. В ряде случаев у больных грудным остеохондрозом основной болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается болью в грудном поясе, характерной для межреберной невралгии, которая усиливается при наклонах поясницы вперед и назад».
Диагностические исследования. Для диагностики проводятся следующие мероприятия (исследования):
1. Для более точной диагностики ЭКГ проводят несколько раз с интервалом 25-30 минут. Анализ данных ЭКГ позволяет оценить локализацию повреждения ткани миокарда, степень его распространения и срок от начала апоптоза. Проведено сравнение с ранее проведенными исследованиями для определения характера и динамики распространения заболевания.
2. Эхокардиография позволяет выявить первые скрытые признаки инфаркта миокарда и ишемии. Этот метод диагностики используется для получения дополнительной информации, когда показания ЭКГ неясны.
3. Биохимические анализы крови показывают повышение альбумина, креатинина и холестерина. На второй-третий день увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов. При инфаркте миокарда в сыворотке появляется сократительный белок трепанин.
4. Рентгенография помогает подтвердить наличие застоя и предотвратить риск осложнений, таких как пневмоторакс и расслоение аорты.
5. Общие анализы крови – изменяется концентрация клеток крови в крови.
6. Тест на содержание тропонина.
7. Анализ мочи – повышен уровень мочевины. Олигурия наблюдается при возникновении таких осложнений, как кардиогенный шок.
8. Сцинтиграфия миокарда.
9. Коронарография.
10. магнитнорезонансная томография – позволяет узнать место распространения воспалительного процесса и степень поражения [10].
Другие методы исследования:
- пальпация – в области происходят изменения (в левой перикардиальной области) отмечается локальная болезненность;
- перкуссия – позволяет определить границы происходящих изменений;
- аускультация – определение сердечных тонов и шумов;
- измерение температуры тела;
- контроль артериального давления.

1.3 Особенности лечения инфаркта миокарда. Осложнения

Больным инфарктом миокарда требуется экстренная госпитализация в отделение анестезиологии отделения интенсивной терапии. Это лечение проводится до прибытия в больницу на машине скорой помощи. Больных с этим заболеванием переводят в отделения интенсивной терапии или отделения интенсивной терапии [11].
Лечение включает:
- Обезболивание морфием;
- Фибринолитическая терапия;
- Нитраты;
- Бета-блокаторы стимулируют сердечную мышцу и оказывают противовоспалительное действие.
Купирование болевого синдрома.
Нейролептанальгезия с применением 0,1 мг (2 мл 0,005% раствора) фентанила и 2,5 (1 мл)-4 мг дроперидола (в зависимости от уровня артериального давления); вводят медленно (2 мл/мин) внутривенно в 20 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Морфин в дозе 10-15 мг - 1-1,5 мл 1% раствора применяют при острой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии, 20 мг - 1 мл 2% раствора промедола для больных пожилого возраста. При наличии синдрома бронхиальной обструкции, брадикардии (если атропин противопоказан).
Фибринолитическая терапия: Фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) вводят в первые 3-4 часа после начала заболевания (12 (в течение часов) Эти вещества влияют на активацию плазминогена и профибринолизина. 15 млн МЕ стрептокиназы вводят внутривенно в 100 мл физраствора в течение 30 минут, в 20 мл физраствора или 5% раствора глюкозы или добавляют 750 000 МЕ. Вводят внутривенно в течение 10 минут. затем 750 000 МЕ в 100 мл физиологического раствора. Раствор добавляют по каплям в течение 30 мин. Преднизолон вводят в дозе 60-90 мг для предотвращения развития аллергических реакций у человека. При возникновении аллергической реакции следует прекратить инфузию и назначить глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты следует вводить срочно.
Гепариновая терапия используется для снижения артериального давления и влияния на свертываемость крови. Пациенты с повышенным риском тромбоэмболических осложнений и противопоказанием для фибринолитического лечения - обширный инфаркт передней стенки левого желудочка, аневризма сердца, повторный инфаркт, наличие текущей или предшествующей системной или тромбоэмболии легочной артерии, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, пациенты пожилого возраста. На ранних стадиях заболевания применяют гепарин. После применения фибринолитической терапии медицинский персонал наблюдает за пациентом в течение первого дня лечения гепарином. Необходимо предотвратить возникновение геморрагических осложнений. Предпочтительны низкомолекулярные гепарины, вводимые подкожно 4 раза в сутки в следующих дозах: Далтепарин (Фрагмин) - 120 МЕ/кг; Надропарин (праксипарин) – 85–100 МЕ/кг. «Время свертывания необходимо корректировать» [5].
Нитраты: используется для облегчения боли. Применяют внутривенно нитроглицерин по 2–4 мл 1% раствора (перлинганит – 20–40 мл 0,1% раствора) или изосорбидадинитрат (изокет) по 20–40 мл 0,1% раствора. в 200-400 мл физиологического раствора. Раствор (10-15 капель в минуту) в непрерывном режиме в течение 48-72 часов. Бета-адреноблокаторы показаны при артериальной гипертензии, частых экстрасистолах, тахикардии и гипертермическом кровообращении без симптомов сердечной недостаточности.
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан, Индерал) вводят медленно внутривенно в дозах 1–2 мг (1–2 мл 0,1% раствора). Повторяйте дозу каждые 5 минут, пока частота сердечных сокращений не достигнет 55 ударов в минуту. Затем по 20–80 мг перорально каждые 6 часов. 13 Талинолол (Кордан) вводят внутривенно со скоростью 10–20 мг в час, который можно назначать перорально по 50 мг в первый день, а затем по 100–200 мг в день.
Ангиопластика и аортокоронарное шунтирование являются хирургическими методами лечения. Используется только в крайних случаях. Расширение сосудов в зоне стеноза, установка специальной стенки (трубки), обеспечивающей нормальный кровоток, и аортокоронарное шунтирование.
Операция аортокоронарного шунтирования: когда медикаментозное лечение или ангиопластика неэффективны, ее выполняют при определенном месте и степени стеноза [8].
Тактика медсестры.
1. Обеспечьте пациенту удобное положение.
2. Создать благоприятную эмоциональную обстановку и успокоить больного.
3. Обеспечить приток свежего воздуха, ослабить тесную и мешающую одежду и ослабить галстук.
4. Необходимо дать аспирин и нитроглицерин.
5. Вызвать скорую помощь.
6. Если боль не проходит в течение 3 минут после отдыха или приема нитроглицерина, немедленно вызывайте скорую помощь. Лица, оказывающие первую помощь, не должны поддаваться просьбам пациентов о том, что все пройдет. Если машина скорой помощи не может приехать быстро, доставьте больного в больницу на попутном автомобиле. В этом случае рекомендуется, чтобы в автомобиле ехали два здоровых человека: один управлял автомобилем, а другой следил за состоянием больного.
7. Если есть аспирин дайте пациенту, если у него нет аллергии на аспирин, допустимо 300 мг. Таблетки необходимо хорошо разжевывать. В противном случае аспирин не подействует достаточно быстро.
8. В случае остановки сердца или потери сознания немедленно начните СЛР. Его применение существенно увеличивает шансы пациента на выживание и благоприятный исход заболевания [6].
Врачебная помощь:
- Обезболивание;
- Восстановление коронарного кровотока (тромболитическая терапия, коронарная ангиопластика, АКШ – аортокоронарное шунтирование).
Внутриаортальную баллонную контрпульсацию можно проводить при тяжелой сердечной недостаточности в условиях стационара.

1.4 Профилактика инфаркта миокарда

Принятие профилактических мер снижает риск рецидива.
Антитромботическое лечение аспирином помогает локализовать повреждение и снизить риск осложнений.
Бета-блокаторы можно использовать для предотвращения инфаркта миокарда у людей, перенесших ранее инфаркт миокарда. Ингибиторы применяют у людей со сниженной функцией выброса левого желудочка менее 40%. Бета-блокаторы снижают смертность и заболеваемость после инфаркта миокарда.
Лечение статинами после инфаркта миокарда снижает смертность.
Использование высоких доз полиненасыщенных длинноцепочечных жирных кислот омега-3 (докозагексаеновой кислоты и эйкозапентаеновой кислоты) улучшает прогноз после инфаркта миокарда.
Использование нефракционированного гепарина для внутривенного или подкожного введения низкомолекулярного гепарина у пациентов с первичной нестабильной стенокардией снижает риск развития инфаркта миокарда.
Ингибиторы АПФ также используются для профилактики инфаркта миокарда у людей, у которых фракция выброса левого желудочка снижена до менее 40 % [7].
Реабилитационные мероприятия после инфаркта миокарда включают следующие аспекты восстановления:
Фармакологическая и психоэмоциональная реабилитация после инфаркта миокарда (коррекция дислипидемии, возможных осложнений); Плановая физическая активность; Лечебная и гимнастическая гимнастика; Психологическая реабилитация после инфаркта миокарда. Прогноз заболевания условно неблагоприятный. После инфаркта могут возникнуть необратимые ишемические изменения, приводящие к осложнениям различной степени тяжести.









2.РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА И РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

2.1 Понятие реабилитационного процесса. Этапы реабилитации.

2.1.1 Стационарный этап

Лечение и восстановление больных проводят в стационарах до начала клинического выздоровления (острые симптомы заболевания стихают, но существует риск рецидивов и осложнений). Занимайтесь спортом в первые дни после инфаркта.
Цель ЛФК: снизить риск возможных осложнений. Ослабление сердечной мышцы, ограничение подвижности и нарушения свертываемости крови повышают вероятность развития тромбоэмболии, застойной пневмонии, атонии кишечника и мышечной слабости.
Легкие физические нагрузки улучшают работу сердечно-сосудистой системы. Нагрузка предназначена для стабилизации периферического кровообращения и тонуса сосудов. Адаптируйте пациентов к повседневному стрессу и восстановите простые двигательные навыки. Улучшает психоэмоциональное состояние. При легком инфаркте лечебную гимнастику начинают через 3-4 дня после исчезновения острых признаков заболевания. Базовая форма ЛФК состоит из четырех уровней физической активности.
Больной должен оставаться в постели. Однако начать можно с минимальной физической активности. Выполняйте 1 упражнение комбинированной терапии один раз в день. Если состояние остается стабильным, больной начинает сидеть по 5–10 минут трижды в день. Первое занятие пройдет под руководством медсестры или инструктора ЛФК. Через 3–5 дней успешного сидения повторите лечебную гимнастику через 1,5–2 часа после обеда. Это занимает от 10 до 15 минут. Обязательно измеряйте пульс и артериальное давление до и после тренировки. Если проблем нет, переходите к следующему шагу. Больной также продолжает выполнять упражнение №1 в серии. Можешь вставать с кровати. Сначала пройдитесь вокруг нее, потом по палате, потом сядьте за стол есть.
Больному назначен комплекс гимнастики №2. Первые 2-3 занятия проводятся под руководством инструктора. Вы можете прогуляться по палатам и коридорам и подняться на несколько ступенек. Постепенно увеличивайте количество упражнений и продолжительность ходьбы. Если из-за повышенной физической нагрузки появляется одышка, боль или утомляемость, упражнения прекращают или уменьшают нагрузку и вводят дополнительные дыхательные упражнения Стрельниковой или Бутейко.
Комплексное лечебное упражнение №1 (выполняется в положении лёжа):
- сгибайте ноги к себе и от себя.
- сгибание-разгибание пальцев;
- поднимите руки, слегка коснитесь колен и не поднимайте голову.
- не отрывая ног от кровати, согните по очереди каждую ногу.
- согните ноги в коленях и опустите их вправо, затем влево.
- согните ноги в коленях и выпрямите левое колено правой рукой, делая то же самое другой рукой.
- одновременно отведите правую руку и левую ногу в сторону, поверните голову вправо, примите исходное положение и повторите то же самое с другой рукой и ногой.
- сожмите кулаки и вращайте руками одновременно с ногами.
- Выпрямите руки, сожмите бедра вместе, напрягите и расслабьте мышцы ног.
Когда вы впервые приступаете к лечебной физкультуре, выполняйте каждое упражнение один раз, постепенно увеличивая нагрузку максимум до восьми. Натуральное лечение атеросклероза и холестериновых бляшек. Это вещество прикрепляется к артериям и предотвращает рост бляшек, тем самым удаляя их. Принимайте два раза в день.
Комплекс лечебной гимнастики №1. 2 (выполняется сидя на стуле):
- Обопритесь на спинку стула, поднимите руки к плечам, разведите локти в стороны и опустите их.
- Сжимайте и разжимайте кулаки, одновременно перекатывая ноги с пятки на носок.
- Скользите ногами вперед и назад по полу, не отрывая ступни от пола.
- Разведите прямые руки в стороны, положите их на колени, слегка наклоните верхнюю часть тела вперед и выпрямите ее.
- Удерживая сиденье стула руками, поднимите правое плечо, опустите левое плечо, а затем сделайте то же самое в противоположном направлении.
- Руками подтяните левое колено к груди и повторите то же самое с правым коленом.
- Положите руки на ремень, потяните локти и плечи вперед и наклоните голову вниз. Выпрямите локти и плечи, выгните спину и поверните голову сначала вправо, а затем влево. Когда вы впервые начинаете физиотерапию, выполняйте каждое упражнение один раз, постепенно увеличивая количество раз до восьми.

2.1.2 Стационарный реабилитационный этап

Реабилитация после инфаркта проводится в реабилитационном центре, санатории или клинике. Восстановительный период начинается после выписки. В неосложненном виде он длится около двух месяцев.
Целями ЛФК при инфаркте миокарда являются:
- Восстановить работоспособность пациента, устранить недостаточную двигательную активность и ограничения объема движений.
- Постепенно увеличивайте физическую активность, чтобы подготовить выздоравливающего человека к повседневным и профессиональным условиям труда. Если у больного продолжаются нарушения кровообращения, сердечная аритмия или обнаруживается аневризма аорты или сердца, лечебную гимнастику не проводят.
Основные формы ЛФК:
- Дозированная, медленная ходьба сначала 500-900 м, затем 2-3 км с перерывом;
- Подъем по лестнице на второй или третий этаж;
- Аэробные упражнения: упражнения на велосипеде или беговой дорожке (с инструктором) один раз в неделю;
- Гимнастика: выполняйте комплексные упражнения №1, №2 и увеличивайте нагрузку, добавляя новые элементы. Общее время занятий