Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера при показаний медико-санитарной помощи пациентам с хроническим пиелонефритом

ВВЕДЕНИЕ

Хронический пиелонефрит представляет собой длительное воспаление почек, вызванное инфекцией. Он характеризуется поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек. В дальнейшем может развиваться вовлечение клубочков и сосудов почек. Согласно статистике, заболеваемость хроническим пиелонефритом составляет около 15-20 случаев в год на 100000 населения. Среди госпитализированных пациентов распространенность достигает 73 случаев на 100000 пациентов[9]. В целом, данное заболевание встречается чаще у женщин, но мужчины также могут страдать.
Пиелонефрит занимает второе место по заболеваемости после острых респираторных заболеваний.
Не только медицинская, но и социальная высокая значимость определяется цирокой распространенностью инфекции мочевых путей. Хронический пиелонефрит остается актуальной проблемой как в нефрологии, так и в общей патологии. Связано это, прежде всего, с тем, что данное заболевание чаще встречается среди женщин трудоспособного возраста.
Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера при показаниях медико-санитарной помощи пациентам с хроническим пиелонефритом особенно важна, так как распознать хронический пиелонефрит сложно. Частота диагностических ошибок достигает 50%, поэтому каждый второй больной имеет запоздалую диагностику болезни. Основными причинами трудностей диагностики являются следующие факторы, во-первых, заболевание часто протекает латентно (у 1/3 больных), во-вторых, часто на ранних стадиях - длительная ремиссия, физикальное исследование не выявляет характерных признаков.
Предмет исследования: лечебно-диагностическая деятельность фельдшера при хроническом пиелонефрите.
Цель исследования: определение плана диагностики и дальнейшего лечения фельдшером пациентов при заболеваниях хроническим пиелонефритом.
Задачи исследования:
1. Изучить существующую литературу по теме заболевания хроническим пиелонефритом;
2. Изучить имеющиеся работы по лечебно-диагностической деятельности фельдшера при показаниях медико-санитарной помощи пациентам с хроническим пиелонефритом;
3. Разработать план диагностики хронического пиелонефрита;
4. Описать лечебную деятельность фельдшера при показаниях медико-санитарной помощи пациентам с хроническим пиелонефритом.








 
ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

1.1. Пиелонефрит и его классификация

1.1.1. Классификация пиелонефрита

Пиелонефрит — одно из наиболее распространенных и потенциально излечимых заболеваний в амбулаторно-поликлинической практике, зачастую принимает рецидивирующее течение и прогрессирует до хронической болезни почек[1].
Пиелонефрит - это воспалительное заболевание почек, которое может поражать различные их отделы: ткань почек, тубулоинтерстиций или чашечно-лоханочную систему.
Классификация пиелонефрита разработана Международной и Европейской ассоциациями урологов (EAU, 2004), с использованием критериев ИМП Американского общества по инфекционным болезням (IDSA, 1992) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID, 1993).
1. По месту возникновения делится на:
• внебольничный (амбулаторный);
• нозокомиальный (внутрибольничный).
2. По наличию осложнений:
• неосложненный;
• осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит, острое почечное повреждение, уросепсис, шок).
Пиелонефрит можно разделить на «осложненный» и «неосложненный» в зависимости от наличия основных урологических или медицинских заболеваний, которые предрасполагают к инфекции почек или усугубляют тяжесть заболевания.
3. По течению:
• острый (первый эпизод; новая инфекция позже 3 месяцев после перенесенного острого эпизода);
• рецидивирующее (рецидив — эпизод инфекции, развившийся в течение 3 месяцев после перенесенного острого пиелонефрита).
Наиболее распространенной формой пиелонефрита является острый пиелонефрит, который часто вызывается бактериальными инфекциями. Острый пиелонефрит обычно возникает в результате попадания бактерий в почки из мочевого пузыря через мочеточники. Бактерии могут проникать в почки через кровеносную систему, что называется гематогенным путем. Острый пиелонефрит часто сопровождается высокой температурой, болью в пояснице, ознобом и учащенным мочеиспусканием. Моча может быть мутной, содержать кровь или гной. При остром пиелонефрите назначаются антибиотики для устранения инфекции.

1.1.2. Хронический пиелонефрит

Термин «хронический» по отношению к пиелонефриту в зарубежной практике используется только при наличии анатомических аномалий, гипоплазии почек, обструкции, кристаллов солей или везикоуретрального рефлюкса[10].
В отечественной медицине под термином «хронический» до настоящего времени подразумевается рецидивирующая инфекция тубулоинтерстиция неспецифической уропатогенной флорой.
Хронический пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевыводящих путей и тубулоинтерстициальной ткани почек. На долю пиелонефрита приходится 55,2% всех больных с заболеванием почек[7].

1.1.3 Классификация хронического пиелонефрита

Основным критерием, по которому врачи классифицируют хронический пиелонефрит, является стадия поражения почек.
На основании этого признака определяется:
1) Первичный хронический пиелонефрит (пораженный орган не поражен другим воспалительным заболеванием);
2) Вторичный хронический пиелонефрит, когда возникают другие патологические состояния, приводящие к нарушению нормальной уродинамики.
В зависимости от воспалительных явлений хронический пиелонефрит классифицируется следующим образом:
1) Активная стадия. Протекает с ярким и максимально выраженным проявлением патологии.
2) Хронический латентный пиелонефрит, протекающий практически бессимптомно.
3) Ремиссия. Пациент больше не ощущает проявлений заболевания, и его анализы приходят в норму.
По степени распространения хронический пиелонефрит может быть односторонним (страдает одна почка), двусторонним – с поражением двух органов и тотальным с захватом всего мочеиспускательного канала.

1.2. Симптоматика

План исследования больных включает выяснение жалоб, сбор данных анамнеза жизни, заболевания, обследование больных, исследование крови, мочи, функциональное и инструментальное исследование почек.
При выяснении жалоб распространенными симптомами являются повышение (до 40°C) температуры тела, озноб, общее недомогание, жажда.
Также в качестве симптомов хронического пиелонефрита принимают односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации, положительный симптом Пастернацкого, напряжение на стороне поражённой почки — напряжение передней брюшной стенки, олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, а также повышенного катаболизма), частые позывы к мочеиспусканию. Головная боль, тошнота, рвота являются показателями быстро нарастающей интоксикации. Артериальная гипертензия — частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего[2].

1.3. Этиология

Наиболее частыми этиологическими агентами являются следующие бактерии: грамотрицательная флора Escherichia coli (39,8 %) , Рroteus mirabilis (6,3%), Klebsiela – (3,2%), Pseudomonas aeruginosa (10,6%), Enterococcus – (21,1%), а также их ассоциации (11,4%). Не менее важным представляется значение эндотоксинов, представленных липополисахаридами и связанными с ними белками[3]. Эндотоксины отличает полифункциональность: от активации лейкоцитов и макрофагов, развития гиперлипидемии, активации системы комплемента, гибели клеток, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, эндотоксинового шока до развития острой полиорганной недостаточности и др.

1.4. Патогенез

Возбудитель пиелонефрита проникает в почки урогенным, гематогенным (вторичным инфицированием почки из имеющегося очага инфекции) и лимфогенным (бывает крайне редко, например, при кишечной инфекции или ретроперитонеальном абсцессе) путями.
Развитие хронического пиелонефрита возникает благодаря следующим факторам[5]:
• обструкция мочевыводящих путей (в том числе и при катетеризации);
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, повреждениях и заболеваниях спинного мозга). Задержка мочи при нейрогенной дисфункции требует повторной катетеризации мочевого пузыря, что сопровождается дополнительным риском его инфицирования.
• сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствует массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при половом акте.
• беременность. Пиелонефриты у беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне. Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде.