Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера в оказании медико-санитарной помощи пациентам при остром пиелонефрите

Введение
Пиелонефрит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний почек у человека.
Среди всех заболеваний патологических процессов пиелонефрит по частоте занимает после
острых респираторных заболеваний второе место и среди болезней почек первое место.
Ежегодно в России отмечается около миллиона новых случаев пиелонефрита, большая часть
больных при этом – молодые женщины и женщины среднего возраста. Пиелонефрит, а
преимущественно его обструктивная форма, приводит к утрате трудоспособности и оказывает
значительное негативное влияние на качество жизни больных.
Среди жителей России в год регистрируют 0,9–1,3 млн новых случаев заболеванием острым
пиелонефритом. По этому поводу ежегодно госпитализируется более 300 тыс. человек. Острый
пиелонефрит среди всех инфекций мочевых путей составляет 13,1 % случаев.
2
Девочки болеют пиелонефритом в возрасте от 2 до 15 лет в 6 раз чаще, чем мальчики, между
мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте отмечается почти такое же
соотношение. У мужчин пиелонефрит чаще возникает в пожилом возрасте. Эти различия в разные
возрастные периоды обусловлены нарушениями уродинамики и различной степенью
инфицирования мочевыводящих путей у пациентов разного пола.
Пиелонефрит может проявляться в качестве самостоятельного заболевания, но чаще является
осложнением течения различных заболеваний (мочекаменной болезни, аденомы предстательной
железы, воспалительных заболеваний женских половых органов, опухолей мочеполовой системы,
сахарного диабета) или является послеоперационным осложнением.
Неосложненные инфекции почек могут возникать у больных без серьезных сопутствующих
заболеваний при отсутствии структурных изменений; как правило, такие случаи чаще встречаются
в амбулаторной практике.
У больных с наличием различных обструктивных уропатий, в случаях катетеризации мочевого
пузыря, а также у пациентов с сопутствующими заболевваниями (сахарным диабетом, застойной
сердечной недостаточностью, иммуносупрессивной терапией и др.) возникают осложненные
инфекции. Закономерными являются осложненные инфекции и у больных пожилого возраста.
Старческий пиелонефрит в урологии занимает особое место, он является основной проблемой
гериатрических нефрологических клиник. С каждым десятилетием жизни у пожилых людей его
частота возрастает, к десятому десятилетию достигая 45% у мужчин и 40% у женщин.
На этом фоне не являются достаточно эффективными результаты лечения и реабилитации
пациентов. Поэтому особо актуальными являются различные попытки улучшения исходов
лечения, расширения диапазона помощи больным. Актуальность темы определятся также тем,
что среди заболеваний, которые встречаются в уронефрологической практике, пиелонефрит
входит в число наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Именно инфекционные
процессы мочевыводящих путей являяются наиболее актуальной проблемой современной
уронефрологии, поскольку они ведут к появлению и прогрессированию процесса нефросклероза,
развитию хронической почечной недостаточности, нефрогенной артериальной гипертензии.
Цель исследования: Диагностическая и лечебная деятельность фельдшера при остром
пиелонефрите.
Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи:
− изучить этиологию, предрасполагающие факторы, особенности клинической картины и
особенности диагностики острого пиелонефрита;
− охарактеризовать принципы лечения и профилактики пиелонефрита, его осложнения;
− определить роль фельдшера в лечебно-диагностическом процессе при остром
пиелонефрите.
Объект исследования: острый пиелонефрит.
Предмет исследования: роль фельдшера при остром пиелонефрите.
Глава 1. Острый пиелонефрит
1.1. Этиологические факторы острого пиелонефрита
3
Пиелонефрит является воспалительным заболеванием почек, имеющим преимущественно
бактериальную этиологию. Заболевание характеризуется поражением почечных чашечек,
лоханки, паренхимы почек. Интерстициальная ткань в зависимости от распространения
инфекционного процесса может поражаться первично (гематогенное распространение инфекции)
и вторично (восходящий воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе). В ряде случаев
воспалительный процесс может быть локализован только в интерстициальной ткани почки,
воспалительный процесс в этом случае носит название интерстициальный нефрит. Основными
причинами заболевания являются инфекционные агенты: бактериальные - наиболее часто
кишечная палочка, реже - стафилококки, стрептококки, энтерококки, вульгарный протей и другие.
Заболевание может быть вызвано смешанной флорой (наличие нескольких возбудителей
заболевания в большей степени характерно для хронического пиелонефрита), либо в качестве
причины выступает только один возбудитель (острый процесс).
Большое значение в хронизации острого пиелонефрита играют протопласты и бактериальные Lформы. Они возникают как результат длительной антибактериальной терапии, на время лечения
микроорганизмы теряют свою клеточную стенку, которая после окончания курса введения
медикаментов может восстанавливаться, что способствует дальнейшему размножению бактерий.
В последнее время дискутируется вопрос некоторых вирусах как этиологических факторов в
возникновении пиелонефрита. Кроме приводящих к развитию заболевания внешних факторов
немаловажную роль в развитии острого пиелонефрита играют внутренние хронические
инфекционные процессы: кариес, воспаление лор - органов, хронический холецистит,
гнойничковые заболевания кожи, воспалительные заболевания органов мочеполовой сферы
(уретрит, цистит, воспаление придатков матки, простатит и другие). Возможен лимфогенный путь
распространения инфекций кроме гематогенного и урогенного (восходящего) путей
распространения.
1.2. Классификация
В России в настоящее время общепризнанной является классификация пиелонефрита,
предложенная А.Я. Пытелем.
По течению выделяют: острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит.
По локализации пиелонефрит может быть: односторонним, двусторонним (первичный и
вторичный).
Пиелонефрит по причине возникновения делится на первичный и вторичный. Развитие
первичного пиелонефрита происходит без предшествующего поражения мочеполовой системы.
Вторичный пиелонефрит, заболевание которым регистрируется в несколько раз чаще, чем
первичным, связан с органической или функциональной перестройкой мочевых путей,
приводящих к нарушению нормального оттока мочи.
В зависимости от путей возникновения пиелонефрит может быть: гематогенным или нисходящим
пиелонефритом; урогенным или восходящим пиелонефритом, а также лимфогенным
пиелонефритом.
1.3. Патогенез острого пиелонефрита
Острый пиелонефрит весьма часто развивается у женщин в период беременности. Во время
беременности предрасполагающим фактором к развитию заболевания является застой мочи в
почечной лоханке, обусловленный увеличением матки и сдавлением ею мочеточника. Во второй
половине беременности у женщин часто возникает расширение уретры и лоханок,
4
сопровождающееся стазом мочи, и развиваются инфекции мочевого тракта в 1-6 % случаев. В 33 %
случаев у женщин «спонтанный пиелонефрит» и не во время беременности возникает без
предшествующих урологических заболеваний, которые могли бы привести к стазу мочи.
Известно, что в инфекционный процесс правая лоханка и почка вовлекаются чаще, чем левая. Это
обусловлено тем, что расположение правой лоханки ниже левой, что может приводить к
задержке мочи в ней. Кроме того, правый мочеточник, правая лоханка и восходящая ободочная
кишка имеют общую лимфатическую систему.
Развитие пиелонефрита возможно в любом возрасте – от нескольких месяцев до 86 лет. Однако
большее число случаев у женщин регистрируется в возрасте до 40 лет. Развитие острого
пиелонефрита является результатом проникновения патогенных микроорганизмов в почку и
лоханку.
Такое проникновение возможно тремя путями:
− гематогенный нисходящий путь через общий кровоток в почки и оттуда в лоханку вместе с
мочой
− урогенный, восходящий путь инфекции через просвет мочеточника из мочевого пузыря
− лимфогенный путь через лимфатическую систему лоханки и мочеточника, который имеет
анастомозы с лимфатической системой толстой кишки и тазовых органов.
Возникающий гематогенно острый пиелонефрит может осложнять многие острые инфекционные
заболевания – грипп, брюшной тиф, другие острые кишечные инфекции, а также может
развиваться в случае наличия в организме хронических очагов инфекции – фурункулёза,
хронического тонзиллита, остеомиелита, септикопиемии.
Заболевания мочеполового тракта, при которых возникают условия для затруднения оттока мочи,
также способствуют возникновению острого восходящего пиелонефрита. Такое развитие процесса
возможно при различных врождённых аномалиях мочевого тракта, конкрементах мочеточников,
стриктур их и других формах непроходимости, а также неопластических процессах в мочеполовой
системе и прямой кишке. Также беременность способствует задержке мочи и внедрению
инфекции в почку.
Урогенный путь характеризуется распространением микроорганизмов против тока мочи. Таким
путём особенно легко могут проникать в лоханку бактерии, которые обладают активной
подвижностью, в первую очередь - кишечная палочка. Возможность проникновения восходящим
путём из мочевого пузыря в лоханку и почку неподвижных бактерий (стафилококки,
стрептококки), то это может быть при одновременном поражении слизистой оболочки
мочеточника и распространении воспалительного процесса по протяженности просвета
мочеточника. Существенное значение для распространения инфекции урогенным путём могут
иметь антиперистальтические движения мочеточника в условиях патологии. Так путём
экспериментальных исследований было доказано, что в условиях раздражения мочевого пузыря
(везикоренальный рефлюкс) возникают антиперистальтические движения мочеточника, что и
обусловливает возможность развития восходящего пиелонефрита вследствие проникновения
инфекции из мочевого пузыря в почки.
Длительно существующий цистит и повышение внутрипузырного давления может вызвать
расслабление пузырно-мочеточникового сфинктера, что значительно облегчает проникновение
микроорганизмов ретроградно с мочой из пузыря в мочеточники и лоханку.
5
Наличие между лимфатическими сосудами восходящей ободочной кишки, червеобразного
отростка и мочеточника значительного количества анастомозов создает благоприятные условия
для проникновения микроорганизмов (обычно кишечной палочки) в лимфатическую систему
лоханки, которая представляет собой продолжение лимфатической системы мочеточника.
Разграничение пиелонефритов на урогенные (восходящие) и гематогенные (нисходящие), а также
выделение лимфогенных пиелонефритов, по мнению ряда современных авторов, имеет чисто
теоретическое значение, поскольку все острые пиелонефриты дают сходную морфологическую и
клиническую картину и являются неспецифическим бактериальным воспалительным
заболеванием лоханок и интертубулярного интерстиция почек. Вызываемое инъекциями
микроорганизмов повреждение почек распространяется как на мозговое вещество, так и
корковый слой. Почечная