Дипломная работа по юриспруденции на тему Правовой статус страховых медицинских организаций в Российской Федерации

Медицинское страхование сегодня является одним из основных направлений системы здравоохранения Российской Федерации и служит юридическим гарантом реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинское обслуживание. Чтобы понять уникальность и особенности, представить целостную картину становления медицинского страхования от истоков до конца 20 века, необходимо изучить исторические особенности, выявить этапы, проанализировать роль государственной политики в организации и развитии отечественной страховой медицины, а также оценить доступность создание соответствующей нормативной базы на разных этапах становления государства. Анализ и обобщение отечественного и международного опыта совершенствования страховой медицины позволит разработать более совершенную систему охраны здоровья населения с учетом перспектив ее развития. Принят 29 ноября 2010 года. Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» существенно изменил систему здравоохранения страны. Преобразования в этой сфере следует рассматривать как мощный фактор, способствующий сохранению и укреплению здоровья нации [3].
Изучая материалы древнейших цивилизаций (Египет, Месопотамия, Вавилон, Индия, Китай), мы находим в них информацию, регламентирующую оказание медицинской помощи. Самым древним памятником и обширным законодательным актом прошлого остаются законы Хаммурапи, шестого царя Вавилонской династии, правившего в 1792-1750 годах до нашей эры. Текст законов высечен на базальтовом столбе высотой 2,25 метра, а некоторые параграфы касаются правовых основ деятельности целителей.
Определенные правила, которые координируют оказание медицинской помощи, также встречаются в Древней Индии (Свод законов Ману). Согласно этому своду законов, в случае успешного лечения врач получал вознаграждение, а в случае безуспешного лечения он подвергался штрафу. Следует отметить, что при оценке медицинского обслуживания учитывалось финансовое положение пациентов: богатые платили за одну и ту же медицинскую услугу в несколько раз больше, чем бедные.
В древнегреческих городах-государствах деятельность врачей также регулировалась. В Спарте действовал закон Ликурга, а в Древней Греции и Римской империи при профессиональных колледжах существовали организации взаимопомощи, которые собирали и выплачивали средства в случае несчастного случая, травмы, потери трудоспособности, длительной болезни или увечья. Города должны были нанимать и содержать так называемых «национальных врачей», в обязанности которых входила охрана здоровья населения. В римской армии также была хорошо организована медицинская служба, врачи когорт, легионов и военных госпиталей не только лечили раненых и больных, но и выполняли обязанности по охране здоровья солдат. Должность врача в Древнем мире была почетной. «Один искусный лекарь стоит многих храбрых воинов», - писал великий Гомер в «Илиаде». Юлий Цезарь даровал римское гражданство всем, кто изучал медицину. В Древнем Риме, как и в Греции, авторитет врача был очень высок, но наряду с привилегиями римское право ввело регулирование обязанностей и установило ответственность за профессиональные правонарушения. Впервые понятие «ошибка» (закон Аквилия) было применено к медицинской практике [4].
В городах Византии «народные врачи» также нанимались и содержались вплоть до 19 века, а затем там стали открываться больницы для бедных. Развитие производства в средневековой Европе и рост стоимости медицинских услуг послужили предпосылкой для создания общих кассовых аппаратов, с помощью которых люди производили небольшие платежи, предназначенные, при необходимости, для оплаты медицинского обслуживания. Гильдия или ремесленные союзы и церковь занимались защитой населения в случае болезни или инвалидности. В первом случае помощь оказывалась за счет кассовых аппаратов мастерской, созданных за счет членских взносов. Во втором случае финансовая и медицинская помощь оказывалась нуждающимся бесплатно за счет пожертвований. Так появилась первая модель, которая сейчас называется страховой медициной. Постепенно система развивалась, и некоторые кассиры стали не только оплачивать услуги каких-либо врачей, но и заключать договоры с определенными врачами на оказание помощи кассирам на регулярной основе, создавать собственную службу медицинской помощи в виде больниц и наемных врачей. Управление фондами осуществлялось на публичной основе путем проведения собраний членов фондов медицинского страхования и советов директоров. Модель страхования, возникшая на основе общественного движения, была использована в Германии для создания системы государственного социального страхования. Именно в этой стране наиболее показательна история медицинского страхования, где на его основе была сформирована «страховая медицина» - особая система организации здравоохранения. Финансирование осуществлялось из трех источников: прибыли корпораций, государственного бюджета и обязательных взносов работников. Обязательное медицинское страхование было впервые законодательно введено в Пруссии в 1845 году, еще до того, как Германия стала единым государством [5]. Закон требовал, чтобы работники определенных (но не всех) профессий и специальностей были застрахованы на случай болезни. В 1883 году по всей Германии был принят закон о медицинском страховании. По инициативе правительства канцлера Отто фон Бисмарка были приняты три закона о социальном страховании: 15 июня 1883 г. - Закон о страховании работников на случай болезни, 6 июля 1884 г. - «Закон о страховании от несчастных случаев», 22 июня 1889 г. - «Закон об инвалидности и страхование по старости». Бисмарк считал, что основными факторами риска для работников являются болезни, несчастные случаи и инвалидность. Законы, принятые при правительстве Бисмарка, создали систему страхования, которая учитывает все эти случаи.
Система социального страхования, как ее важнейшая часть, включала обязательное медицинское страхование, а возникшая на ее основе система здравоохранения исторически называлась «системой здравоохранения Бисмарка» или медицинским страхованием. В 1911 году в Германии произошли значительные изменения с введением правил государственного страхования в области медицинского страхования: было отменено общественное страхование и ограничено минимальное число членов в одной кассе медицинского страхования, а также расширено число лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. К ним относились работники сферы бытового обслуживания, сельского хозяйства, а также люди, выполнявшие домашнюю работу. Аналогичные законы о страховании были приняты в 1883-1912 годах в большинстве европейских стран. Социальная защита населения в современной Германии является одной из наиболее эффективных государственных социальных систем во всем мире. Более 90% граждан страны участвуют в системе социального страхования и застрахованы. Такие высокие результаты достигнуты, прежде всего, благодаря последовательному развитию системы государственного медицинского страхования [13].
В настоящее время в Европе исторически сложились две основные модели предоставления медицинских услуг: государственная универсальная медицинская помощь (модель Бевериджа) и страховая медицина в рамках социального страхования (модель Бисмарка). Дания, Испания, Финляндия, Великобритания, Греция, Италия, Ирландия, Португалия и Швеция имеют единую систему общественного здравоохранения в Европе. В то же время в четырех странах - Испании, Великобритании, Греции и Италии - часть взносов, поступающих на медицинское страхование, используется для финансирования здравоохранения. Модель Бисмарка сохраняется и сегодня в таких странах, как Германия, Австрия, Франция, Бельгия, Люксембург и Нидерланды.
Первые данные о постоянном государственном финансировании медицинской помощи населению в Российском государстве были зафиксированы в конце XVII века. С 1701 года монастырский приказ последовательно выделял средства на богадельни и больницы, содержание врачей на государственной службе, помощь бедным и выплату «пособий женам, вдовам и детям служилых людей» [4].
Дореволюционное время в России было периодом, когда институт медицинского страхования практически не существовал в том виде, в каком он известен сегодня. Тем не менее, основы медицинского обслуживания и элементы страхования имели свое начало, еще до появления систем обязательного медицинского страхования в 20 веке. Развитие системы здравоохранения в России до революции было связано с социальными, экономическими и политическими процессами, характерными для различных исторических эпох, начиная с Петровских реформ и заканчивая поздним XIX столетием.
До Петра I медицинская помощь в России носила в основном локальный, фрагментарный характер. В большинстве случаев лечение ограничивалось церковными учреждениями, а также знаниями народной медицины. В крупных городах могли быть врачи, однако их деятельность была в значительной степени непрофессиональной и ограниченной. В течение этого времени медицинская помощь для широких слоев населения оставалась делом исключительного частного характера. В то время как знать и дворянство имели доступ к услугам частных врачей, для крестьян и городского низшего слоя помощь оказывалась в основном в рамках церковных учреждений или по благотворительности.
Перемены начались с реформ Петра I, который заинтересовался развитием медицинской науки и улучшением здоровья населения в рамках своих более широких реформ в России. Именно с конца XVII — начала XVIII века начинается системное строительство государственной медицины. В 1707 году была учреждена первая государственная больница в России — Московская госпитальная больница, а позже, в 1712 году, Петр I учредил первый медицинский колледж. Это было важным шагом в организации системы здравоохранения, однако она оставалась в основном медицинской помощью, доступной лишь для военных и высших слоев общества. У крестьян и ремесленников такой помощи практически не было, что подчеркивало несправедливость в доступе к медицинским услугам.
Система здравоохранения в России развивалась, и количество приемных семей и приютов для престарелых, медицинских учреждений и богаделен росло, но в целом изменения были незначительными. Кардинальные преобразования произошли в царствование Екатерины II. В 1775 году был издан общерелигиозный «Приказ общественного призрения о благотворительности и народном образовании», который регулировал социальную защиту населения. Это было административное учреждение, находившееся в ведении губернатора и непосредственно подчинявшееся Правительствующему сенату и министерству внутренних дел. Высшая администрация регулировала назначение сотрудников на должности (от акушерок до врачей), ведение домашнего хозяйства в больницах и снабжение медикаментами. В орденах общественного призрения было два вида учреждений: [11]
1) для благотворительности: приемные семьи (для ухода за незаконнорожденными детьми), детские дома (для сирот в возрасте 7-12 лет), богадельни (для увечных и престарелых, а также для кормления бедных), работные дома (чтобы дать бедным возможность прокормиться собственным трудом).;
2) для лечения: больницы и дома для умалишенных, которые впоследствии были переданы земству.
С середины XVIII века, в эпоху Екатерины II, появляются новые элементы государственного подхода к здравоохранению. В этот период развиваются медицинские учреждения для военных и для бедных. Екатерина II в 1763 году утвердила указ, который предусматривал создание первых институциональных форм социального обеспечения в России, включая медицинскую помощь для беднейших слоев населения. Этот указ стал одним из шагов к формированию системы социального страхования в будущем. Однако важно понимать, что в тот период медицинская помощь для большинства оставалась недостаточной и фрагментарной.
В первую очередь больницы, созданные по этому приказу, предназначались для бедных - «назначенных правительством людей»: отставных солдат и чиновников, нижних чинов военного и гражданского ведомств, заключенных, лодочников, крестьян, выпущенных на свободу. Бесплатная медицинская помощь также оказывалась людям, не имевшим значительных доходов. Оплата лечения сотрудников осуществлялась из средств соответствующих ведомств, а малоимущих - за счет средств ордена. Возможность лечения также предоставлялась за «умеренную плату»: средства вносились либо самими пациентами, либо имущественными обществами, к которым они принадлежали. [6]
Зарождение элементов страховой медицины и социального страхования в России началось в XVIII веке. На первых капиталистических предприятиях рабочие создавали общества взаимопомощи без участия работодателей. Бюджет формировался за счет регулярных взносов участников обществ взаимопомощи. В случае потери трудоспособности работник получал денежную компенсацию, в случае смерти выплаты получала семья участника общества. Этот принцип лег в основу первых фондов медицинского страхования, которые появились только во второй половине 19 века. В 1827 году в Санкт-Петербурге было организовано первое товарищество, занимавшееся страхованием от несчастных случаев и жизни. В 1842 году в крупных периодических изданиях Санкт-Петербурга было опубликовано объявление, согласно которому лицам 4-й и 5-й категорий (лакеям, дворникам, землекопам, печникам и т.д.) рекомендовалось заплатить 60 копеек серебром (приблизительная сумма, равная заработку за полтора дня). Взамен им было предоставлено право на бесплатное лечение в городских больницах в течение одного года, а в случае нехватки мест - в гражданских и наземных больницах. Инициатором этой акции выступило Министерство внутренних дел, которое на тот момент занималось вопросами здравоохранения. Причиной стало отсутствие финансирования больниц для бедных, но благодаря этой идее даже самые бедные смогли получить медицинскую помощь. Позже выяснилось, что собранные средства фактически покрыли лишь 1/16 всех медицинских расходов, в результате чего Александр II одобрил рекомендации межведомственной комиссии увеличить страховой взнос до 1 рубля, а также взимать с работодателей по 1 рублю за каждого работника. С этого момента платить должны были все категории граждан, а также приезжие купцы и дворяне. Поворотным моментом в практике медицинского страхования считается 1861 год, когда был принят закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах», который ввел элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим документом на государственных горнодобывающих предприятиях были созданы товарищества, а при них - вспомогательные кассовые аппараты, в задачи которых входила выдача пособий по временной нетрудоспособности, пенсий инвалидам, вдовам и сиротам, прием вкладов и выдача кредитов. При этом бюджет фонда формировался за счет отчислений из заработной платы сотрудников в размере 2-3%. [8]