Сестринский уход за пациентами при хронической почечной недостаточности

ВВЕДЕНИЕ
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это постепенное развитие нарушений различных функций, компенсаторных способностей и способности почек поддерживать гомеостаз - нормальное состояние внутренней среды организма. ХПН имеет достаточно широкое распространение, негативно влияет на качество и продолжительность жизни населения. Хроническая почечная недостаточность – это важная медико-социальная проблема современной медицины.
Заболеваемость ХПН в разных странах колеблется от 5 до 10 случаев, а распространенность составляет от 20 до 60 случаев на 100 000 взрослых с ежегодным приростом от 10 до 15%. У детей до 15 лет ХПН встречается в 5–14 случаях на 1 млн детей. В России частота ХПН у пациентов старше 15 лет составляет 0,02%.
Важное значение имеет ранняя диагностика, профилактика и лечение хронической почечной недостаточности, при этом медицинская сестра способна своевременно заподозрить хроническую почечную недостаточность и рекомендовать пациенту обследование у специалистов. Неправильное лечение хронической почечной недостаточности или отсутствие лечения приводит к тяжелым осложнениям. Актуальной остается и проблема профилактики рецидивов хронической почечной недостаточности.
Цель: Изучить особенности сестринского ухода за пациентами при хронической почечной недостаточности.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию, клинику, диагностику и лечение хронической почечной недостаточности;
2.Изучить сестринский роль медсестры при хронической почечной недостаточности;
3.Проанализировать клинический случай, сделать выводы.
Объект: Роль медсестры при хронической почечной недостаточности.
Предмет: Проявления хронической почечной недостаточности.
ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1.1. Современные представления о хронической почечной недостаточности
Хроническая почечная недостаточность – это снижение выделительной и фильтрационной функций почек, обусловленное гибелью нефронов и вызванное хроническими заболеваниями органов.
Факторы риска
Термин ХПН включает поражение почек, вызванное инфекционными, атеросклеротическими, аутоиммунными и другими причинами. Факторы риска развития хронической болезни почек подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые факторы, то есть те, на которые можно и нельзя влиять.
Немодифицируемые факторы включают пожилой возраст; наследственную предрасположенность; сниженное врожденное количество нефронов: при низком весе при рождении, предшествующем остром повреждении почек; расовые и этнические факторы.
Модифицируемые факторы включают гипертонию, сахарный диабет, курение, токсичность лекарств, хроническое воспаление или системные инфекции, обструкцию мочевыводящих путей, беременность и высокое потребление белка [14].
Основу патогенеза составляет прогрессирующее разрушение нефронов. Сначала работа нефронов становится менее эффективной, затем начинает страдать функция почек. Морфологический вариант патологии зависит от основного заболевания. Для гистологической картины характерно отмирание паренхимы, с ее последующим замещением соединительной тканью. До развития ХПН протекает период хронических заболеваний почек, продолжительностью от 2 до 10 лет и более. Течение заболевания почек до возникновения ХБП можно разделить на несколько стадий. Определение этих стадий представляет практический интерес, поскольку обусловливает выбор лечебной тактики.
Стадии ХПН по клинической картине:
I стадия - начальная (или латентная). Увеличивается диурез, у половины пациентов повышается артериальное давление, может наблюдаться легкая анемия. Скорость клубочковой фильтрации колеблется от 40 до 80 мл/мин.
II стадия – консервативная. У пациентов продолжает интенсивно образовываться моча, повышается давление, возникают ночные позывы (никтурия) к мочеиспусканию. Степень анемии повышается до умеренной, креатинин в крови достигает 145-700 мкмоль/л. СКФ (Скорость клубочковой фильтрации) варьирует от 10 до 40 мл/мин. Данная стадия приближительно соответствует стадиям ХПН IIIb–IV по СКФ.
III стадия – терминальная. На смену полиурии (увеличенного диуреза) приходит олигурия (снижением). Характерна анемия тяжелой степени, повышение уровня электролитов: фосфаты, натрий, калий и магний. Уровень креатинина регистрируется на уровне 700–800 мкмоль/л и выше. СКФ менее 10 мл/мин. Данная стадия соответствует V стадии классификации СКФ [4].
Симптомы хронической почечной недостаточности
Первоначально для диагностики хронической почечной недостаточности используют общий анализ мочи, в котором обращают внимание на наличие белка, в большей степени альбумина, который сочетается с характерной клинической картиной основного заболевания: повышение артериального давления, уровня сахара в крови и др.
В дальнейшем увеличивается количество образованной мочи (полиурия), ее объем за сутки достигает 3-х литров. Пациенты чаще мочатся, но, в отличие от симптоматики частого мочеиспускания каждый раз выделяется большой объем мочи. Также, таких пациентов беспокоит никтурия — более двух ночных позыва к мочеиспусканию, по объему больше, чем дневные.
Полиурия и никтурия, особенно в сочетании с анемией, должны насторожить в отношении возможного ХПН. Ее также можно заподозрить при появлении отеков на лице, руках или ногах, постоянной жажде, общей слабости, отсутствии аппетита и повышенном артериальном давлении. По мере прогрессирования заболевания снижается вес, нарастает слабость, ухудшается работоспособность. При этом гипертония становится неуправляемой, то есть лекарственные средства перестают действовать.
На поздних стадиях заболевания диурез резко снижен, в некоторых случаях отмечается полное отсутствие мочи в конечной стадии. Пациенты становятся вялыми, их беспокоит резкая слабость, тошнота, сухость и неприятный привкус во рту, отвращение к мясным продуктам, желтушность, бледность и сероватый цвет лица, кожный зуд, пациентов знобит, икроножные мышцы стягивает судорогами. Гипертензия сменяется гипотензией, может отмечаться боль в суставах, костях и позвоночнике, возникает чувство жжения и ползания мурашек в ногах [5].
Все симптомы ХПН, кроме изменения количества выделяемой мочи, неспецифичны. Их обнаруживают при заболеваниях, которые приводят к развитию хронической почечной недостаточности, таких как гипертония или сахарный диабет. Поражение почек при наличии таких симптомов можно заподозрить при болях и дискомфорте в пояснице, изменении цвета мочи – она становится красной, коричневой, пенистой, содержит хлопья и осадок.
ХПН характеризуется нарастающими нарушениями всех органов и систем. Изменения крови включают анемию из-за угнетения кроветворения и сокращения продолжительности жизни эритроцитов. Отмечаются нарушения свертывания крови: удлиняется время кровотечения, снижаются тромбоциты, количество протромбина. Нарушения в работе сердца и легких характеризуются артериальной гипертензией (более чем у 50% пациентов), застойной сердечной недостаточностью, перикардитом, миокардитом. По мере прогрессирования заболевания развивается пневмонит уремической этиологии.
Изменения со стороны центральной нервной системы на первых стадиях включают рассеянность и нарушения сна, на поздних стадиях — вялость, спутанность сознания, в ряде случаев бред и галлюцинации. Изменения периферической нервной системы характеризуются периферической полинейропатией. Со стороны желудочно-кишечного тракта на ранних сроках выявляют снижение аппетита, сухость во рту. По мере прогрессирования заболевания добавляется тошнота, рвота, возможно развитие стоматита. Выделяемые продукты раздражают слизистую оболочку ЖКТ с развитием энтероколита и атрофического гастрита. Образуются язвы (в большинстве случает поверхностные) желудка и кишечника, нередко они осложняются кровотечением.
Изменения в опорно-двигательном аппарате проявляются такими патологическими процессами, как: различные формы остеодистрофии (остеопороз, остеомаляция, остеосклероз, фиброзный остит). Клинически почечная остеодистрофия характеризуется спонтанными переломами, деформацией скелета, сдавлением позвонков, артритами, болями в костях и мышцах. Со стороны иммунной системы лимфоцитопения развивается при ХПН. Снижение иммунитета приводит к высокой частоте гнойно-септических осложнений.
При подозрении на развитие хронической почечной недостаточности пациенту следует обратиться к нефрологу и провести лабораторные исследования: биохимический анализ крови и мочи, пробу Реберга. В основе диагноза лежит снижение уровня клубочковой фильтрации, повышение уровня креатинина и мочевины.
При пробе Зимницкого выявляют изогипостенурию. УЗИ почек указывает на уменьшение толщины паренхимы и уменьшение размеров почек. На УЗИ почечных сосудов выявляют снижение магистрального внутриорганного и почечного кровотока. Рентгеноконтрастная урография не рекомендована для рутинного использования, так как применяемые рентгеноконтрастные вещества нефротоксичносты. Перечень остальных диагностических мероприятий зависит от характера патологии, вызвавшей развитие хроническую почечную недостаточность.