Дифференциальная диагностика внебольничных пневмоний и ОРВИ у военнослужащих на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных.

ВВЕДЕНИЕ
Острые заболевания органов дыхания сохраняют ведущие позиции в структуре соматической патологии у военнослужащих Вооруженных сил Российской Федерации, особенно в периоды сезонного подъема заболеваемости воздушно-капельными инфекциями. Масштабные организационно-штатные изменения, проводившиеся в Вооруженных силах в последние годы и сопровождавшиеся передислокацией частей и соединений, привели в ряде гарнизонов к временному ухудшению условий размещения войск, что создало предпосылки для более выраженного сезонного роста заболеваемости острыми болезнями органов дыхания в войсках, усилившегося на фоне заноса возбудителей воздушно-капельных инфекций с прибывающим молодым пополнением.
Так, несмотря на проводимые в войсках профилактические мероприятия в соответствии с требованиями руководящих документов, в 2013–2014 годах во всех округах и флотах ВС РФ сохраняется высокий уровень заболеваемости личного состава острыми болезнями органов дыхания вирусной и бактериальной этиологии (острые респираторные инфекции, грипп, острые бронхиты, внебольничная пневмония).
В ряде округов не удалось избежать возникновения среди военнослужащих случаев внебольничных пневмоний (ВП), в том числе тяжелого течения, завершившихся летальным исходом. Проведенный оперативный анализ случаев летальных исходов ВП в текущем эпидемическом сезоне вскрыл как недостатки организации службы войск, их размещения и медицинского обеспечения (как в войсковом, так и госпитальном звене) в период сезонного подъема инфекционной заболеваемости болезнями органов дыхания и в период приема молодого пополнения, так и некоторые особенности возникновения и клинического течения ВП.
Отмечено, что в последние годы определенную проблему представляют вирусы, которые вызывают в организованных коллективах эпидемические вспышки заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, нередко приводя к возникновению пневмоний тяжелого течения. В нашей работе мы решили провести дифференциальную диагностику пневмоний и ОРВИ у военнослужащих.
Цель: изучить дифференциальную диагностику внебольничных пневмоний и ОРВИ у военнослужащих на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных.
Задачи:
1. Рассмотреть особенности пневмонии и ОРВИ;
2. Изучить лабораторную диагностику пневмонии и ОРВИ;
3. Проанализировать инструментальную диагностику пневмонии и ОРВИ.
Объект: Проявления внебольничных пневмоний и ОРВИ у военнослужащих.
Предмет: Дифференциальная диагностика пневмоний и ОРВИ у военнослужащих.














ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПНЕВМОНИИ И ОРВИ
1.1. Пневмонии, этиология, клиника
Этиологическая структура пневмоний у военнослужащих может различаться в зависимости от эпидемиологической ситуации (в том числе эпидемического сезона, ареала дислокации воинской части, периода формирования коллектива и т.д.), возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии, предшествующей системной антибиотикотерапии и т.д.
Микробиология внебольничной пневмонии
Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Пневмонии, при которых нет нужды помещать больного в клинику, могут быть вызваны:
• Mycoplasma pneumoniae
• Streptococcus pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Haemophilus influenzae
Пневмонии, при которых необходима госпитализация человека в стационар, могут быть вызваны:
• Mycoplasma pneumoniae
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Chlamydophila pneumoniae
• Анаэробы при вдыхании
• Legionella spp
• Haemophilus influenzae
Возбудители пневмоний, при которых больного помещают в отделение интенсивной терапии:
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Грамотрицательные бактерии
• Legionella spp [5]
Основным возбудителем внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumoniae, он вызывает 2/3 всех случаев. Инфекции Legionella spp фиксируют чаще всего в странах с темплым климатом (Средиземноморье). Недавнее лечение антибиотиками говорит о том, что возбудителем внебольничной пневмонии может быть Pseudomonas aeruginosa или грамотрицательные энтеробактериями.
Если у пациента в анамнезе есть бронхозктазы или хроническая обструктивная болезнь легких, предполагают таких возбудителей как грамотрицательные энтеробактерии, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Если была недавняя госпитализации, внебольничная пневмония может быть вызвана Pseudomonas aeruginosa или грамотрицательными энтеробактериями. Если человек перенес грипп, а далее у него обнаружили пневмонию, возбудителями могут быть Staphylococcus aureus или Streptococcus pneumoniae.
Факторы риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам: терапия ß-лактамными антибиотиками в течение последних 3 месяцев, пребывание в домах ухода, возраст больных от 65 лет, множественные сопутствующие заболевания, алкоголизм.
Классификация
На сегодня пневмонии классифицируют по условиям зарождения болезни:
• внебольничная пневмония (которой человек заразился не в больнице, а дома, на улице и пр.)
• госпитальная/нозокомиальная
• пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями
• аспирационная
По тяжести внебольничную группу пневмоний делят на 3 группы:
- нет необходимости в госпитализации (смертность на уровне от 1% до 5%)
- при которых необходима госпитализация больных в стационар (смертность на уровне 12%)
- при которых необходима госпитализация больных в ОРИТ (смертность на уровне 40%) [1]
Тяжелая внебольничная пневмония — пневмония, которая имеет высокий риск смерти в исходе и требует помещения больного в ОРИТ. Если у человека есть тяжелый сепсис или септический шок, дыхательная недостаточность и распространённость лёгочных инфильтратов согласно проведенному рентген-исследованию, то речь идет именно о тяжелой внебольничной пневмонии.
Критерии тяжёлой внебольничной пневмонии
Малые критерии, которые оценивают при помещении человека в больницу или ОРИТ: РаО2/FiO2 <250 мм. рт. ст., частота дыхания более 30 за минуту, спутанность сознания или дезориентированность, мультилобарные инфильтраты (нужно провести рентгенографию, чтобы определить это), лейкопения по причине инфекции в организме, уремия, гипотермия, тромбоцитопения <100 в мм3, гипотензия.
Большие критерии, которые оценивают в течение болезни: септический шок с потребностью в вазопрессорах, потребность в искусственной вентиляции легких.
Другие потенциальные критерии: алкоголизм, гипогликемия (при отсутствии у пациента диабета), цирроз печени, метаболический ацидоз или повышение уровня лактата. [2]
Оценка тяжести и риска летального исхода внебольничной пневмонии
Необходимо провести объективную оценку тяжести состояния больного, чтобы определиться с его введением, месте проведения терапии, качества проводимого лечения и пр. Применяют шкалы тяжести данного заболевания и рекомендации согласительных конференций респираторных