Особенности методов диагностики желудочных кровотечений

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В структуре хирургической патологии за последнее десятилетие отмечается увеличение количества желудочных кровотечений (ЖК) как в абсолютном, так и в относительном выражении, а летальность при развитии этого осложнения при язвенной болезни сохраняется на уровне 10-15%. Желудочные кровотечения возникают как осложнение многих заболеваний и нередко опасны для жизни больного. В настоящее время известно более 100 заболеваний и патологических состояний, вызывающих желудочное кровотечение.
По частоте желудочное кровотечение занимает 5-е место среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, уступая острому аппендициту, острому холециститу, острому панкреатиту, ущемленной грыже, опережая острую кишечную непроходимость и прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще всего такие случаи возникают на почве язвенной болезни (60-75%). Желудочное кровотечение никогда нельзя недооценивать, поскольку они относятся к числу наиболее опасных хирургических заболеваний и всегда при появлении признаков ЖК возникает смертельная опасность для пациента.
Летальность среди пациентов с желудочным кровотечением, перенесших экстренную операцию на пике кровоизлияния, составляет 22-25%, а при наличии у них тяжелой сопутствующей патологии в старческом возрасте - 40%.
Частота диагностических ошибок по-прежнему высока и составляет от 40 до 45%. Летальность при неправильной диагностике, поздней госпитализации и неправильном лечении пациентов с желудочным кровотечением составляет 20-60%. С проблемой кровотечения часто сталкиваются хирурги, анестезиологи и врачи скорой помощи. И от правильности и своевременности их действий порой зависит судьба человека, поэтому диагностика желудочного кровотечения является актуальной.
Цель: Изучить особенности методов диагностики желудочных кровотечений.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию и патогенез желудочно-кишечного кровотечения;
2.Изучить классификацию и клиническую картину желудочного кровотечения;
3.Проанализировать диагностическую тактику при желудочном кровотечении.
Объект: Клиническая картина желудочного кровотечения.
Предмет: Диагностическая тактика при желудочном кровотечении.



















ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
1.1. Определение, этиология, патогенез желудочного кровотечения

Желудочное кровотечение – опасное для жизни состояние, при котором кровь истекает в просвет желудка. Основная его опасность в том, что на ранних стадиях или при небольшой кровопотере пациент может не испытывать никаких симптомов. Это связано с отсутствием болевых рецепторов на слизистой оболочке пищеварительного тракта. Поскольку основным назначением этих органов является переработка поступающей пищи, кровь проходит через пищеварительный тракт так же, как и жидкая пища.
Источником желудочного кровотечения являются эрозии сосудов, прилегающих к стенкам желудка. Эрозия сосудов связана с появлением дефектов на поверхности слизистой оболочки этих органов. Чаще всего они протекают бессимптомно и возникают под влиянием возбудителей. Постепенно эти дефекты достигают глубоких слоев, «разъедая» стенки расположенных в них сосудов. Примерно по такому же принципу раковые опухоли на поздних стадиях развития прорастают в стенки сосудов. Достигая определенных размеров, они начинают разрушаться, нарушая целостность сосудистой стенки. [8]
Эрозии и кровотечения являются осложнениями многих заболеваний пищевода и желудка. К ним относятся: наследственные телеангиэктазии (варикоспороз), ангиодисплазии (венозные мальформации), язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, варикозное расширение вен пищевода с циррозом печени, рак желудка и др. Начало или ухудшение течения этих заболеваний, увеличение размеров эрозий и язв могут повышать риск желудочного кровотечения.
К этим факторам относятся:
• прием ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов;
• несоблюдение правил питания и сна;
•злоупотреблением алкоголем и табакокурением;
• контакт с химическими веществами;
• стресс;
• физические нагрузки (при варикозе пищевода).
Желудочное кровотечение занимает пятое место по распространенности в гастроэнтерологической практике после аппендицита, панкреатита, холецистита (острого и хронического) и ущемленной грыжи. Встречается у 9% больных, экстренно поступивших в хирургический стационар. Она может появиться в любом возрасте. Пик заболеваемости соответствует возрасту 35-60 лет.
Патогенез желудочного кровотечения
Сначала на возникшие кровотечения реагируют надпочечники. Они начинают «выбрасывать» в кровь особые вещества – катехоламины. Такая реакция возникает в первые сутки после кровотечения. Это приводит к спазму периферических сосудов и компенсации гемодинамики – нормализации давления и скорости кровотока в системе кровообращения. Это поддерживает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов – сердца, головного мозга и печени.
На 2-3-й день после кровотечения тканевая жидкость «уходит» в сосудистое русло. Делает кровь менее вязкой, способствует выведению эритроцитов из «депо», особенно из селезенки, и поступлению их в кровяное русло.
Таким образом, в организме при малом кратковременном кровотечении создаются условия для быстрого восстановления исходного объема и качества циркулирующей крови. Но, при этом постепенно развиваются нарушения обмена веществ на тканевом уровне, так как тканевая жидкость представляет собой жидкую питательную среду, благодаря которой происходит обмен веществ между клетками и тканями с одной стороны и кровью с другой.
На 4-5-й день после кровотечения костный мозг начинает активно восполнять недостающее количество потерянных элементов крови, в частности эритроцитов и тромбоцитов. Если кровотечения больше нет, количество эритроцитов вернется к норме через 2–3 недели. Объем и скорость кровопотери влияют на самочувствие пациента и клиническую картину желудочного кровотечения.
От них зависит, насколько и как быстро компенсаторно-приспособительные механизмы организма восстановят объем циркулирующей крови. При автоматической остановке кровотечения и потере не более 10% исходного объема крови состояние организма, как правило, легко стабилизируется за счет описанных выше процессов.
В первые часы после сильной кровопотери концентрация гемоглобина и количество эритроцитов также остаются в пределах нормы. Их снижение начинается только к концу первых суток, что при определенных минимальных порогах требует проведение гемотрансфузии эритроцитарной массой. Кроме того, в крови повышается концентрация продуктов метаболизма – мочевины и креатинина, что, ко всему прочему добавляет интоксикацию. В совокупности эти состояния приводят к нарастающей полиорганной недостаточности. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи у человека с таким состоянием прогноз для жизни неблагоприятный.
Отдельно следует отметить часто повторяющиеся незначительные кровотечения, характеризующиеся крайне незначительной кровопотерей (20-50 мл). Это возможно при язвах (если они повреждают мелкий сосуд) и других патологиях, в том числе онкологических. Опасность заключается в том, что на фоне повторяющихся небольших кровопотерь организм не успевает восполнить прогрессирующий недостаток железа и/или витамина В12, необходимых для выработки гемоглобина.
Так, при частых небольших кровопотерях у человека постепенно развивается легкая анемия, которая со временем может прогрессировать в более тяжелую форму. Риск развития такого сценария высок у людей, которые не обращают внимания на свое здоровье, боятся медицинского осмотра или, зная о своих заболеваниях, отказываются от их лечения по разным причинам. [3]


1.2. Классификация кровотечений по степени кровопотери, клиническая картина

Желудочные кровотечения классифицируют по различным признакам. Существует множество классификаций желудочно-кишечных кровотечений, на догоспитальном этапе из-за недостатка времени и материала часто используют классификацию по тяжести кровопотери [7]:
I степень (небольшая кровопотеря). Состояние пациента удовлетворительное. Однократная рвота или однократный черный стул. Частота сердечных сокращений - 80-100 уд/мин. Систолическое артериальное давление > 100 мм рт.ст. Диурез > 2 л/сут.
II степень (средняя кровопотеря). Состояние пациента среднетяжелое. Повторяющаяся рвота кровью или мелена. ЧСС - 100-110 уд/мин. САД - 100 мм рт.ст. Диурез < 2 л/сут.
III степень (тяжелая кровопотеря). Состояние пациента тяжелое или угрожаемое жизни. Сознание изменено до комы. Многократная рвота малоизмененной кровью, жидкий дегтеобразный или малиново-желеобразный стул. ЧСС > 120 уд/мин САД - 90 мм рт.ст. и менее. Олигурия, метаболический ацидоз.
По клиническому течению различают:
• активное (продолжающееся) кровотечение;
• остановившееся кровотечение.
По объёму оно может быть:
• массивным (профузным);
• малым (минимальным).
По характеру выделяют:
• острое кровотечение;
• хроническое кровотечение (скрытое, оккультное).
По этиологии (причине возникновения) оно может быть язвенным и неязвенным, по частоте — первичным и рецидивным (повторным).
По тяжести, т. е. по объёму кровопотери, выделяют три степени тяжести:
• лёгкую (не превышает 400 мл);
• среднюю;
• тяжёлую.
Все случаи ЖКК (здесь и далее имеются в виду пищевод, желудок и ДПК) имеют сходные клинические проявления и могут отличаться только деталями.
Вся клиническая картина складывается из двух симптомо-комплексов:
1. Признаки острой анемии и геморрагического шока.
2. Внешние проявления самого кровотечения.
Острая анемия и геморрагический шок - при желудочном кровотечении принципиально не отличаются от других случаев кровопотери. Такие же признаки возникают при травматических или брюшных кровотечениях, например, при прервавшейся внематочной беременности. Проявления зависят от интенсивности и продолжительности кровотечения.
В наиболее тяжелых случаях возникает геморрагический шок (1-2-3 степени). Пациенты жалуются на слабость, головокружение, мелькание «мошек» перед глазами, возможны боли в области сердца и одышка. Интенсивное желудочное кровотечение сопровождается потерей сознания от обморока до комы. При осмотре у пациента определяется бледность кожных покровов, учащенное дыхание. Пульс также учащается, при непрерывном кровотечении он становится нитевидным.
В начале заболевания включаются защитные механизмы в виде централизации кровообращения и выхода крови из депо, благодаря чему артериальное давление остается на прежнем уровне или даже повышается. При истощении резервов организма артериальное давление начинает быстро падать, что является неблагоприятным прогностическим признаком, косвенно указывающим на дальнейшее кровотечение. Показатели красной крови: гематокрит, эритроциты, гемоглобин и цветовой показатель в начале заболевания также мало изменяются.
Лишь через 12-24 часа после развития компенсаторной гидремии показатели гемограммы будут относительно точно указывать на степень кровопотери. Более достоверные данные можно получить при определении ОЦК с помощью специальных методик (полиглюкиновый метод, измерение венозного давления и др.).
Внешние проявления ЖКК
Классическим проявлениями являются: рвота кровью и кофейной гущей и мелена.
Рвота кровью (Гематомезис) более характерна для случаев, когда источник кровотечения находится в пищеводе или желудке. При кровотечении из пищевода возникает рвота с жидкими красными кровяными или вишневыми сгустками. Если кровотечение исходит из стенки желудка, рвотные массы становятся черными — «рвота кофейной гущей». Изменение цвета крови обусловлено химической реакцией гемоглобина с соляной кислотой желудочного сока с образованием гидрохлорида гематина, имеющего почти черный цвет. Соответственно, если источник кровотечения находится в пищеводе, кровь в рвотных массах не контактирует с желудочным соком и остается красной.
Для дифференциальной диагностики важно знать, что при кровотечении из луковицы двенадцатиперстной кишки рвоты с кровью может не быть (или в некоторых случаях она будет иметь место при забросе крови в желудок), кровь проходит через кишечник и выделяется в виде черного жидкого стула, который называется мелена или «дегтеобразный» стул.
При кровотечении из желудка заболевание начнется с рвоты кофейной гущей, но затем появляется мелена, так как часть крови будет оттекать в двенадцатиперстную кишку и далее в кишечник. Кровь, попавшая в желудок и кишечник, способствует быстрому раскрытию привратника и всех остальных сфинктеров, раздражает кишечник и быстро продвигается по нему. При этом выслушивается гиперперистальтика. Необходимо помнить о быстром движении крови по кишечнику. Поэтому, если у пациента один или несколько раз был черный водянистый стул, это следует расценивать как признак кровотечения, которое происходит сейчас, а не в прошлом.
Чем интенсивнее кровотечение, тем быстрее оно проходит по кишечнику. Как было сказано, черный цвет стула обусловлен образованием соляного гематина, но, если кровотечение очень интенсивное, кровь не успеет обработаться соляной кислотой и кал может приобрести темно-вишневый цвет. Дифференциальная диагностика цвета кала от гастродуоденальных и толстокишечных кровотечений имеет практическое значение. В последнем случае кал не содержит гидрохлорида гематина и имеет ярко-красный или малиновый цвет.
Если кроме крови в стуле присутствует слизь (язвенный колит), стул будет иметь вид «малинового желе». Важным методом диагностики и обязательным для всех пациентов с подозрением на желудочное кровотечение является пальцевое ректальное исследование.
Если в результате на перчатке обнаруживаются следы мелены, кровотечение считается доказанным на 100%. Такого пациента необходимо госпитализировать и установить источник кровотечения. Следует также отметить, что боли в желудке не являются признаком желудочного кровотечения и не имеют никакого отношения к этому осложнению. Также, если у пациента возник болевой синдром на фоне обострения язвенной болезни, то в момент кровотечения боль стихает, так как кровь выводит из язвы желудочный сок и соляную кислоту.
Таким образом, желудочное кровотечения представляют собой истечение крови из эрозированных или патологически поврежденных сосудов в просвет желудка. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника кровотечения возможны рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обмороки.