Роль фельдшера в диагностике острого аппендицита

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Он носит название аппендикс, или червеобразный отросток. Данная патология требует хирургического лечения, которое состоит в удалении повреждённого отростка кишечника. При своевременном лечении эта операция протекает с минимальной вероятностью любых осложнений.
Аппендикэктомия является одной из наиболее распространенных операций в хирургической практике. По данным ВОЗ в РФ встречаемость аппендицита составляет 7% на 1000 жителей. В РФ за год производится от 800 тыс. до миллиона аппендэктомий, смертность составляет от 0,1 до 0,2%. Проблема аппендицита всегда очень неотложная, потому что, согласно статистике, это заболевание является одним из наиболее распространенных острых заболеваний органов живота.
Актуальность этого заболевания оправдывается тем фактом, что до сих пор причины этой патологией, точно неизвестны. Ни один человек не застрахован от острой приступа аппендицита. Первым, кто оказывает неотложную помощь, является фельдшер СМП, поэтому от его действий зависит исход заболевания.
Фельдшер должен быть специалистом в области патофизиологии, семиотики и особенностей анализа атипичных проявлений острых заболеваний. Он должен в совершенстве овладеть методом дифференциальной диагностики заболеваний и применить свои знания на практике. Фельдшер всегда должен быть готов действовать в сложных и экстремальных ситуациях. Следовательно, его роль в диагностике аппендицита актуальна.
Цель исследования: Изучить роль фельдшера в диагностике аппендицита.
Задачи исследования
1.Рассмотетреть этиологию, патогенез и клинические проявления острого аппендицита;
2.Ознакомиться с тактикой фельдшера при остром аппендиците.
3.Проанализировать особенности неотложной помощи при остром аппендиците.
Объект исследования: Клинические проявления острого аппендицита.
Предмет исследования: Тактика фельдшера на догоспитальном этапе при аппендиците.























ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Этиология, патогенез острого аппендицита
Острый аппендицит — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).

Рисунок 1 – воспаленный аппендикс
Червеобразный отросток (аппендикс), является трубчатой структурой, длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см, которая отходит от стенки слепой кишки и заканчивается слепо. Аппендикс расположен внизу живота, в правой части. Стенка аппендикса состоит из тех же четырех слоев, что и другие части кишечника, и ее толщина примерно такая же. Но, хотя червеобразный отросток является частью кишечника, он практически не участвует в функциях переваривания пищи. Заболеваемость острым аппендицитом составляет от 4 до 6 человек на 1000 населения в год. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Женщины почти в два раза чаще заболевают. Может развиться в детстве, чаще в возрасте 6-12 лет. [8]
Этиология неспецифического воспаления
1. Инфекционная теория, которая утверждает, что причиной воспалительного процесса является проникновение инфекции в просвет отростка.
2. Кортико-висцеральная теория подразумевает увеличение импульса желудочно-кишечного тракта, что приводит к нарушению функции нейрорегуляторного аппарата и наличию рефлекторного сокращения гладких мышечных волокон кровеносных сосудов. Снижение кровообращения, вызванное этим процессом, вызывает трофические изменения, микронекроз срезов слизистой оболочки, к которым затем соединяется вторичная инфекция.
3. Теория задержки каловых масс. Накопление экскрементов в просвете аппендикса. Экскременты могут способствовать образованию микроэрозий на слизистой оболочке аппендикса с последующим присоединением вторичной патогенной микрофлоры и возникновением воспалительного процесса в стенке отростка.
4. Теория «закрытых полостей». Затрудняется отток из полости отростка, что вызывает повреждение слизистой оболочки, уменьшение кровоснабжения. Накопленное содержимое является хорошей питательной средой для патогенной и условно патогенной микрофлоры.
5. Гематогенная теория, согласно которой патогенная микрофлора попадает в слизистую оболочку отростка с кровотоком из других органов.
6. Теория, связанная с питанием. У людей, которые едят большое количество мясных продуктов с недостаточным количеством овощей, развиваются процессы распада, что может привести к увеличению вирулентности патогенной микрофлоры в отростке.
7. Психосоматическая теория. Причиной воспаления является стресс, страхи.
8. Теория врожденных изгибов. Врожденные пороки развития могут проявляться перегибами, что приводит к снижению кровообращения или перекрытием просвета отростка, что подразумевает присоединение вторичной инфекции и возникновение воспалительного процесса.
9. Теория баугиноспазма. Увеличение нервной чувствительности баугиниевой заслонки при воздействии различных раздражающих факторов приводит к спазмам, что является одной из причин замедления эвакуации кишечного содержимого и активации патогенной и условно-патогенной микрофлоры, приводящей к воспалительному процессу. Также нарастает отек ткани, который еще более затрудняет эвакуация содержимого.
10. Аллергическая теория. Белок, содержащийся в пищевых продуктах, в течение долгого времени поступает в организм человека, повышает чувствительность к себе и может вызвать иммунологический ответ. Использование большого количества белковых продуктов без достаточного количества растительных волокон приводит к увеличению гнилостных процессов в толстой кишке, значительно увеличивая количество и активность условной патогенной микрофлоры.
11. Вирусная теория. Предполагается, что первоначальная причина острого аппендицита принадлежит вирусу.
12. Теория обструкции артерии, питающей аппендикс. Снижение или полное прекращение кровообращения в бассейне артерии, кровоснабжение отростка подразумевает некроз стенки и ее перфорацию.
Для появления воспалительного процесса в отростке необходимы определенные условия:
- нарушение функции защиты слизистой оболочки аппендикса;
- увеличение количества и активности микрофлоры;
- снижение иммунной реакции организма на наличие микрофлоры.
Этиология специфического воспаления аппендикса
Специфическое воспаление аппендикса обусловлено заболеванием или факторами, несуществующими в нормально функционирующем организме:
- Гельминтские вторжения (сосны, аскариды, спиральные трихины, бельчо -хеды, эхинококки, Ламблия);
- простейшие (амо, баланс, трихомоны);
- Грибы (актиномикоз, гистоплазмоз).
Конкретное воспаление подтверждается обнаружением гельминтовских вторжений, простейших после отмены приложения. Поражение приложения редко наблюдается грибами и сопровождается разрушительными формами.
Специфическое воспаление аппендикса обусловлено заболеванием или факторами, несуществующими в нормально функционирующем организме:
- глистные инвазии (острицы, аскариды, спиральные трихины, власоглавы, эхинококки, лямблии);
- простейшие (амебы, трихомонады);
- грибы (актиномикоз, гистоплазмоз).
Специфическое воспаление подтверждается при обнаружении глистных инвазий, простейших после удаления аппендикса. Поражение аппендикса грибками наблюдается редко и сопровождается деструктивными формами.
Воспалительный процесс начинается с острого серозного воспаления, которое является реакцией на микробную агрессию и может иметь благоприятный исход, претерпевая обратное развитие. По мере прогрессирования серозное воспаление переходит в следующие стадии и может закончиться гангреной. Эта последовательность этапов всегда сохраняется и не зависит от этиологии.
Патогенез аппендицита
Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой оболочки. Впоследствии оно распространяется на внешние слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) питающего кровеносного сосуда аппендикулярного отростка, и в этом случае возникает гангрена (отмирание) всех слоев органа. Основным путем развития острого воспаления является энтерогенный, который включает занос определенных видов бактерий из просвета слепой кишки. В 90% случаев источником острого воспаления является анаэробная флора, развитие которой не нуждается в кислороде, в остальных – аэробные микроорганизмы, нуждающиеся в кислороде, в том числе кишечная палочка.
Существует также теория гематогенного (через кровоток) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) путей инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий невелика, это возможно только у ослабленных пациентов и людей с иммунодефицитом. Важным фактором патогенеза и развития острого аппендицита является нарушение эвакуации из него: когда устье закупорено калом, гельминтами или отечными явлениями при воспалительных заболеваниях кишечника.

1.2. Клиническая картина острого аппендицита
Классификация
Острый типичный аппендицит бывает:
• катаральным (простым, поверхностным) – патологической процесс локализуется только в слизистой оболочке аппендикса;
• флегмонозным – патологической процесс локализуется во всех слоях, на серозной оболочке появляется белок фибрин;
• гангренозным –происходит некроз всех слоёв аппендикса;
• перфоративным – форма, при которой происходит перфорация стенки аппендикса;
• отдельно выделяют эмпиему червеобразного отростка – вид флегмонозного воспаления, при котором из-за рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете аппендицита образуется замкнутая полость, заполненная гноем.

Рисунок 2 – классификация аппендицита

К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его расположения:
• ретроцекальный аппендикс – локализован вдоль задней поверхности стенки кишечника;
• подпечёночный – аппендикс расположен под печенью;
• тазовый – расположение аппендикса в малом тазу;
• левосторонний – расположен слева. [7]
Острый аппендицит характеризуется определенными жалобами и симптомами, которые зависят от различных причин: времени, прошедшего с начала заболевания, локализации процесса, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии и физиологического состояния организма, характера патоморфологических изменений в самом отростке и в брюшной полости. Заболевание начинается внезапно, на фоне полного благополучия. Основными жалобами пациентов с острым аппендицитом являются боли в животе, тошнота, рвота. Другие жалобы - дизурия, диарея не носит постоянного характера. В начале заболевания локализация боли нестабильна и соответствует локализации воспалительного процесса.
Обычно боль локализуется в правой подвздошной области, иногда в эпигастральной области (симптом Кохера) или в околопупочной области (симптом Кюммеля) с последующим смещением в правую подвздошную область. Чаще всего боль начинается внезапно, постоянная, умеренной интенсивности, без иррадиации. Иногда боль бывает судорожной или пульсирующей. В некоторых случаях клиническая картина острого аппендицита развивается очень быстро, и боль возникает сразу по всему животу. Другие жалобы не являются обязательными. Симптом Кохера является единственным достоверным симптомом острого аппендицита, но встречается примерно у 25% пациентов.
Прямой зависимости между интенсивностью боли и степенью морфологических изменений в стенке отростка нет. При гангренозном аппендиците начальные выраженные боли в животе могут исчезнуть вплоть до их отсутствия в течение 6-12 часов. Затем боль возобновится из-за прогрессирования перитонита. Резкое внезапное усиление боли наблюдается при перфорации процесса. Четкая локализация болей теряется, а площадь их распространения увеличивается с прогрессированием перитонита.
Тошнота появляется в начале заболевания и при развитии перитонита может сопровождаться однократной рвотой. Она наблюдается примерно у 40 % пациентов и находится на ранних стадиях заболевания рефлекторного характера. Общее состояние пациентов в начале заболевания страдает незначительно. Некоторые жалуются на озноб, температуру тела 37,0-38,0 ° C, снижение аппетита. Диарея с тенезмами или дизурией может возникать при расположении аппендикса в области малого таза, когда он прилегает к стенке прямой кишки или мочевого пузыря, и служит патогномоничным признаком атипичных форм заболевания.
Острый аппендицит у беременных
Во время беременности меняется расположение органов брюшной полости – они раздвигаются растущей маткой в стороны и вверх. Слепая кишка с придатком также поднята кверху. Частота острого аппендицита у беременных и небеременных женщин одного возраста одинакова. Но в случае острого аппендицита во время беременности клиническая картина может быть нехарактерной – чем больше срок гестации, тем выше локализуется боль. Кроме того, многие беременные женщины часто сталкиваются с неприятными ощущениями внизу живота, в поясничной области, с тошнотой и рвотой. Все это может привести к тому, что острый аппендицит у них будет выявлен на более поздней стадии заболевания.
Хирургическое лечение в первом и втором триместрах при простых формах – лапароскопическое. В третьем триместре более распространены открытые вмешательства, поскольку большая матка препятствует безопасному проведению лапароскопии. Очень важно не допустить развития перитонита, так как в этом случае возрастает вероятность неблагоприятных последствий как для матери, так и для плода.
Острый аппендицит у ВИЧ-инфицированных
Причиной острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных является либо оппортунистическая инфекция (цитомегаловирус, микобактерии туберкулеза, пневмококки, криптоспоридии), либо окклюзия процесса опухолью, характерная для стадии СПИДа (саркома Капоши, неходжкинская лимфома). Существенных особенностей клинической картины аппендицита при I и II стадии заболевания нет, они проявляются на стадиях вторичных заболеваний (III стадия) и СПИДа (IV стадия).
Именно для этих пациентов характерен выраженный дефицит массы тела, низкий уровень сывороточного белка. При фоновой цитомегаловирусной инфекции приступу острой боли в животе может предшествовать длительная, стойкая, ноющая хроническая боль в правой подвздошной области. Развертывание локальной картины острого аппендицита не сопровождается лейкоцитозом у 80-100% пациентов с ВИЧ. Как правило у них, гораздо чаще, чем в популяции, встречается гангренозный и перфорирующий аппендицит, периаппендикулярный абсцесс.

Острый аппендицит у ребёнка
Острый аппендицит чаще встречается у детей в возрасте от 6 до 12 лет. Возможно, это связано с особенностями быстрого роста и физиологической перестройкой организма ребенка в этот период. Анатомическая особенность детей заключается в том, что у них большой сальник менее развит и выполняет свою защитную функцию хуже, чем у взрослых. Следовательно, распространение воспалительного процесса в брюшную полость происходит быстрее. У детей симптомы острого аппендицита обычно ярко выражены, и диагноз ставится при первом обращении к специалисту.

1.3. Осложнения острого аппендицита
До сих пор некоторые больные поступают в стационар очень поздно от момента заболевания или отказываются от операции. Они либо умирают от осложнений острого аппендицита, либо поправляются. К осложнениям аппендицита относятся:
Аппендикулярный инфильтрат образуется обычно к 3-5 дню от начала заболевания. Это конгломерат, состоящий из воспалительноизмененных петель кишок, сальника, отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившейся вокруг него экссудат, образуется по разным статистическим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Клинический признак инфильтрата — обнаружение при пальпации болезненной воспалительной опухоли в правой подвздошной области. Общее состояние больного к этому времени улучшается, снижается температура тела, уменьшаются боли. Больной отмечает тупую боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при ходьбе. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.
Аппендикулярный абсцесс может возникнуть вследствие осумкования инфицированного экссудата, тазовые абсцессы чаще именно такого происхождения. При тазовом аппендикулярном инфильтрате требуется систематическое пальцевое исследование прямой кишки и/или влагалища. В динамике исследуется болезненность и нависание передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища, уменьшение или увеличение размеров пальпируемого болезненного инфильтрата, момент появления размягчения (флюктуации).
У некоторых больных отмечается дизурия и тенезмы. При подвздошном, ретроцекальном и межкишечном расположении аппендикулярного инфильтрата во время ежедневного обследования живота также решается вопрос о динамике изменения воспалительного процесса в брюшной полости. Физикальное обследование целесообразно дополнить лабораторным и ультразвуковым.
Поддиафрагмальная локализация абсцесса обусловлена присасывающим действием диафрагмы. Определяется боль в нижних отделах грудной клетки и в верхних областях живота справа или слева. При надавливании на нижние рёбра появляется резкая болезненность, выявляется сглаженность межреберий.
Перитонит, т.е. острое воспаление брюшины разной степени распространённости бывает практически при каждом воспалении червеобразного отростка. Он сопровождается выраженными болями в животе постоянного характера, усиливающимися при перемене положения тела. Если больной своевременно не подвергается оперативному вмешательству, а защитные силы организма не успевают отграничить очаг воспаления, перитонит прогрессирует и из местного переходит в распространённый , а затем – в общий.
Появляется многократная рвота. Язык становится сухим, обложенным белым налётом. Живот не участвует в акте дыхания, вздувается, при пальпации болезненный во всех отделах, определяется напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, кишечные шумы не выслушиваются. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляются отклонения в других параметрах гомеостаза организма. Клиническая картина при перитоните аппендикулярной этиологии не отличается от проявлений перитонита другого происхождения. Симптомы заболевания нарастают стремительно, и больные быстро обращаются за медицинской помощью. Общий гнойный перитонит – основная причина летальности при остром аппендиците.
Второе место среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по мнению многих авторов, занимает сепсис. Его источником являются абсцессы и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, что осложняет деструктивный аппендицит.
Пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечного отростка по брыжеечным венам. Это происходит в диапазоне от 0,015 до 1,35%. Общее состояние пациентов с пилефлебитом всегда тяжелое. Пациенты жалуются на боли в животе, слабость, плохой сон, плохой аппетит. Боли возникают в правом подреберье, эпигастральной области, иногда они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с запавшими глазами. Наиболее постоянным симптомом пилефлебита является озноб при повышении температуры тела до 40,0 градусов. Пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот болезненный, иногда вздутый. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз до высоких цифр. [8]
При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, формируются множественные абсцессы печени прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которые обычно заканчиваются смертью больного через несколько дней, иногда сепсисом. Лечение: антикоагулянты в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки, пункция или дренирование гнойников печени под УЗ-навигацией.