Роль фельдшера в профилактике рака пищевода.

ВВЕДЕНИЕ
Рак органов пищеварения является наиболее частой причиной смерти среди злокачественных новообразований. Рак пищевода – одна из самых агрессивных злокачественных опухолей и восьмая по распространенности причина смерти во всем мире среди онкологических причин. Это связано с крайне злокачественным течением, быстрым метастазированием и поздней диагностикой рака пищевода. Индекс агрессивности, рассчитываемый как отношение числа смертей к числу новых случаев, для рака пищевода чрезвычайно высок - около 95%; по данным Международного агентства по изучению рака, в 2014 году уровень заболеваемости составил 50,1 случая на 100 000 населения в год, а уровень смертности - 34,3 случая. В России в 2018 году было диагностировано 7750 новых случаев, из них 33,6% - на 3 стадии и 30,9% на 4, с одногодичной смертностью 59%.
На современном этапе существуют эффективные методы диагностики и лечения предраковых заболеваний пищевода, своевременное применение которых позволяет предотвратить развитие рака пищевода. Проблема лечения пациентов с раком пищевода на современном этапе не потеряла своей актуальности в связи с широким распространением этого заболевания и высокой смертностью. В силу своих биологических особенностей рак пищевода имеет тенденцию к быстрому метастазированию. Причинами такой ситуации являются анатомические и функциональные особенности органа, задержка диагностики из-за относительно длительного бессимптомного течения, а также высокий возраст абсолютного большинства пациентов и наличие соматических патологий.
Более 80% случаев рака пищевода выявляется на поздней стадии, что значительно снижает эффективность всех существующих методов лечения. Поэтому ранняя диагностика рака пищевода является актуальной проблемой.
Цель: Изучить роль фельдшера в профилактике рака пищевода.
Задачи:
1.Рассмотреть этиологию и патогенез рака пищевода;
2.Изучить классификацию и клиническую картину рака пищевода;
3.Проанализировать лечебно-диагностическую тактику при раке пищевода;
4.Провести анкетирование и составить рекомендации по профилактике рака пищевода.
Объект: Профилактика рака пищевода.
Предмет: Роль фельдшера в профилактике рака пищевода.
ГЛАВА 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДУЕМОЙ ТЕМЫ
1.1. Этиология, патогенез рака пищевода
Рак пищевода – агрессивная злокачественная эпителиальная опухоль с очень благоприятным течением и прогнозом. Рак пищевода характеризуется выраженными региональными различиями в заболеваемости. Примерно 80% всех случаев диагностируется в развивающихся странах.
Этиология
Развитие рака пищевода связано не только с употреблением алкоголя и табака, но и с пищевыми привычками. Среди коренных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока распространено употребление очень горячего чая, замороженной рыбы и мяса, твердых лепешек, которые иногда хранятся замороженными даже зимой. Такое нерегулярное питание и злоупотребление чистым или низкоконцентрированным алкоголем может привести к необратимой травме пищевода и предрасполагает к развитию рака. Таким образом, травмирование слизистой оболочки пищевода плохо пережеванной пищей, продуктами, содержащими мелкие кости, очень горячей жирной пищей, чрезмерным употреблением специй и алкоголя, а также курением может вызвать хронический неспецифический эзофагит - предраковое поражение. Существует несколько факторов риска:
1. Синдром Пламмера-Винсона у женщин включает симптомы сидеропенической анемии, глоссита и эзофагита, проявляющиеся гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистой оболочки, а затем гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода. Считается, что он вызван дефицитом железа и витаминов в рационе, особенно витаминов В2 и С. Частота рака пищевода при этом синдроме составляет около 10%. Синдром наиболее распространен в Швеции.
2. Постоянное употребление горячей пищи и напитков (кипяток).
3. Употребление алкоголя и табака являются независимыми факторами риска, но в сочетании они увеличивают вероятность развития рака пищевода.
4. Стриктура пищевода вследствие ожогов щелочами, кислотами или горячими жидкостями.
5. Длительно существующая ахалазия пищевода (5% риск развития рака пищевода). Лечение ахалазии путем миотомии не снижает риск развития этого заболевания.
6. Пациенты с аутосомно-доминантным генетическим заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп, имеют 37% риск развития рака пищевода. Обычно развивается плоскоклеточный рак.
7. Пищевод Барретта – это состояние, при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, столбчатый) располагается более чем на 3 см выше кардии в дистальном отделе пищевода. Риск развития рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в общей популяции.
8. Наличие полипов пищевода всегда несет риск перерождения, поэтому их необходимо удалять. Папилломы пищевода входят в обязательную предраковую группу. Пациенты с этим заболеванием должны находиться под наблюдением с повторными биопсиями для микроскопической диагностики.
Заболеваемость раком анатомических участков пищевода различна. На рак шейного и верхнегрудного отделов пищевода приходится 10%, на рак среднегрудного отдела – 60%, а на рак нижнегрудного и брюшного отделов – 30%.
Существует три формы роста рака пищевода:
Эктопическая (или узловая) – растет экзофитно в просвет пищевода, в основном по всей его длине, и изъязвляется по мере распада;
Эндофитная (или инфильтративная) – возникает в подслизистом слое, по кругу охватывает пищевод и выглядит как плотная белая слизистая оболочка, на фоне которой может возникнуть изъязвление. Стенозирующий циркулярный рост, как правило, преобладает над ростом по длине органа;
Смешанный тип – имеет признаки обеих этих форм. Основными формами рака пищевода являются плоскоклеточный рак (ороговевающая или неороговевающая форма) - 95%, аденокарцинома в 5%, и редко мелкоклеточный рак. Саркома пищевода, лейомиосаркома и лимфома пищевода встречаются очень редко. Рак пищевода считается одним из заболеваний желудочно-кишечного тракта с наихудшим прогнозом, поскольку он не проявляется на ранних стадиях и не имеет специфических симптомов. На момент обследования и начала лечения 65-75% пациентов имеют 3-4 стадию заболевания.
Пути метастазирования рака пищевода - лимфатический, гематогенный и имплантационный. В большинстве случаев отдаленные метастазы обнаруживаются в печени, легких, костях, головном мозге и надпочечниках. По данным Национального противоракового союза (NCCN), только 40-60% пациентов с раком пищевода имеют локализованную форму. Рак пищевода чаще всего дает метастазы в лимфатические узлы на ранней стадии. Частота метастазирования в лимфатические узлы составляет уже 40% в подслизистом слое и до 90% в наружном отделе пищевода.
При раке пищевода гематогенные метастазы встречаются редко. При вскрытии отдаленные метастазы обнаруживаются примерно в 50-60% случаев. Метастазы возникают преимущественно в околопищеводных лимфатических узлах. Также могут возникать ретроградные метастазы в поддиафрагмальные лимфоузлы, эпикардиальные лимфоузлы, лимфоузлы левого желудка и лимфоузлы на стыке чревного ствола и забрюшинной клетчатки вдоль брюшной аорты. Нередко встречаются интракорнеальные узлы, расположенные далеко от видимого края опухоли. Практическое значение имеет зональность расположения лимфатических узлов в различных отделах пищевода.
Для шейного отдела пищевода глубокие шейные паратрахеальные и надключичные лимфатические узлы являются регионарными. Внутригрудные лимфатические узлы, а также поддиафрагмальные лимфатические узлы являются отдаленными. Для верхнегрудного отдела пищевода, кроме глубоких шейных паратрахеальных, регионарными являются также медиастинальные лимфатические узлы, а более низко расположенные группы лимфатических узлов принято считать отдаленными. В среднегрудном отделе пищевода все медиастинальные лимфатические узлы считаются регионарными, но из-за особенностей строения лимфатической системы пищевода в некоторых случаях наблюдается метастазирование в парагастральные лимфатические узлы.
В нижнегрудном отделе пищевода медиастинальные и парагастральные лимфатические узлы являются регионарными лимфатическими узлами, а забрюшинные лимфатические узлы, расположенные на развилке чревного ствола, являются отдаленными лимфатическими узлами. В целом, для грудного отдела пищевода пораженные шейные лимфатические узлы расцениваются как отдаленные метастазы.