оказания медицинской помощи пациентам с обсесси́вно-компульси́вным расстройством

Введение
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это потенциально инвалидизирующее хроническое заболевание со значительными социальными и экономическими последствиями. По данным международных эпидемиологических исследований, его распространенность составляет от 1,9%до 3,3% населения. Заболевание обычно развивается в подростковом и молодом взрослом возрасте, что значительно затрудняет дальнейшую социальную адаптацию пациентов (социальные отношения, общение, навыки и приобретение необходимой квалификации). Распространенность заболевания, тяжесть симптомов, частота хронизациии последующей инвалидизации подчеркивают социальную и клиническую значимость изучения ОКР. Согласно современной классификации болезней, ОКР является отдельной категорией, включающей психопатологические образования обсессивно-компульсивного цикла. Его основными клиническими проявлениями являются обсессии (повторяющиеся нежелательные мысли, образы, эмоциональные переживания и импульсы) и компульсии (привычные и часто ритуальные психические поведения, и действия), которые пациент субъективно воспринимает как "защитные". Характер течения пациентов этой категории, их прогноз, зависимость от ситуационных факторов и ответ на биологическое и психологическое лечение варьируют в широких пределах. Поэтому вопрос клинической стандартизации ОКР и связанные с ним задачи оценки прогноза и дифференцированного лечения имеют большое практическое значение; подходы к клинической и психопатологической дифференциации ОКР в настоящее время недостаточно разработаны. Относительная скупость клинических проявлений, которые ограничиваются навязчивыми идеями и компульсивным поведением, побуждает исследователей искать путь решение этой проблемы. [1]
 
Теоретическая часть
1.1 Определение
Обсессивно- компульсивное расстройство (от латинского obsessio, что означает "охватывать" или "обнимать", и compello-"привязанность к идее", аcompulsio-"принуждение" на латыни) (ОКР, невроз навязчивых состояний) — это психическое расстройство. Оно может быть хроническим, прогрессирующим или эпизодическим.
При ОКР у пациентов возникают бессознательно тревожные, беспокоящие или пугающие мысли (называемые обсессиями). Затем они пытаются снять дистресс, вызванный этими мыслями, путем выполнения одних и тех же навязчивых и утомительных действий (обсессивно-компульсивное поведение), но это не всегда удается. Обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивые мысли являются основным фокусом -F42.0) и обсессивно-компульсивное расстройство (компульсивные действия являются основным фокусом -F42.1) иногда выделяют отдельно.
Обсессии-
Пациенты с ОКР испытывают навязчивые и, как правило, неприятные мысли. Навязчивые мысли могут быть вызваны любым пустяковым происшествием, например, откашливанием постороннего предмета, контактом с объектом, который считается не стерильным и безличным (например, поручни, дверные ручки), или личными проблемами, не связанными с гигиеной. Навязчивые мысли могут быть фобическими или непристойными и чаще всего чужды личности пациента. Навязчивые мысли могут возникать в людных местах, например, в общественном транспорте. Компульсии - пациенты используют защитное поведение, чтобы справиться с навязчивыми идеями. Защитное поведение — это ритуалы, направленные на предотвращение или минимизацию тревоги. Это такие виды поведения, как постоянное мытье рук или стирка, плевание, многократное избегание потенциальных опасностей (бесконечная проверка электроприборов, закрывание дверей, дергание ручки дверей, определенной количество раз), повторение слов, подсчет. Например, чтобы убедиться, что дверь закрыта, пациент должен несколько раз потянуть за ручку (считаяко личество раз). После ритуала пациент чувствует временное облегчение и находится в пост ритуальном "идеальном" состоянии. Однако через некоторое время ритуал повторяется. [1]
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется навязчивыми мыслями, воспоминаниями, движениями и поведением, а также возникновением различных патологических страхов (фобий). Для определения ОКР используется шкала Йеля-Брауна, которая представляет собой клиническое пособие для определения степени тяжести обсессивных и компульсивных симптомов. Разработана Вейном Гудманом и его коллегами в Йельском и Брауновском университетах. Шкала определяет степень выраженности симптомов вне зависимости от формы обсессий и компульсий. Состоит из 10 пунктов, 5 из которых рассматривают степень выраженности обсессивных симптомов, 5 - выраженность компульсий [3]
1.2 Краткая история
Проблема собственности занимала врачей с начала семнадцатого века; в 1621 г. Э. Бартон описал одержимость смертью. Упоминания об навязчивых идеях можно найти в трудах Ф. Пинеля (1829); Пинель (1829 г.); И. Балинский предложил термин «обсессия», укоренившийся в русской психиатрической литературе; В 1871 году Вестфаль ввел термин «агорафобия» для описания боязни пребывания в общественных местах. Он даже ввел термин «агорафобия». Легран де Сор [1875] проанализировал поведение обсессивно-компульсивного расстройства в виде "колебаний с иллюзией прикосновения", указывая на все более сложную клиническую картину. Однако только в XIX и XX веках исследователи смог ли более четко описать клиническую картину и охарактеризовать симптомы ОКР. Начало расстройства обычно происходит в подростковом и молодом зрелом возрасте. Наибольшая выраженность клинических проявлений ОКР приходится на возраст от 10 до 25 лет. [2]
1.3 Этиология и патогенез
На развитие ОКР влияют генетические факторы и факторы среды, в которой больной прибывает и социализируется. Многочисленные исследования подтвердили участие кортико-темпорально-кортикальной системы (КТС) в патофизиологи и этого заболевания. Другие участки мозга также вовлечены в патофизиологию ОКР.
Близнецовые исследования и исследования семей с ОКР подтвердили наличие важного генетического компонента в этиологии ОКР. Однако было отмечено, что генетические факторы имеют больший вес вразвитии ОКР в детстве, чем во взрослом возрасте; конкретный ген или группа генов, влияющие на вероятность развития ОКР, пока неизвестны, но исследования в этой области продолжаются.
На вероятность развития ОКР, по-видимому, влияют несколько факторов окружающей среды, но причинно-следственные связи на данный момент надежно не верифицированы. В качестве подобных факторов можно выделить следующие. Манифест или обострение ОКР у некоторых детей было связано с аутоиммунным процессом, известным как «ПАНДАС» (англ. PANDAS, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections), связанным со стрептококковой инфекцией типа А. Предполагается, что в рамках ПАНДАС симптомы ОКР вызываются аутоиммунной реакцией на бета-гемолитические стрептококки группы А, что приводит к повреждению базальных ганглиев. Важно отметить, что другие инфекционные агенты также могут вызвать сходное состояние – «педиатрический острый нейропсихиатрический синдром». [2,4]
Предменструальный и послеродовой периоды могут привести к манифесту или обострению ОКР, в связи с чем существует предположение о том, что гормональные колебания могут играть этиологическую роль в развитии ОКР.
У взрослых пациентов описано развитие ОКР после травматических событий, в связи с чем высказывается предположение, что острая реакция на стресс может служить «пусковым фактором» для данного расстройства. Существуют описания множества случаев развития ОКР после неврологических повреждений (ОНМК, ЧМТ), которые затрагивали КСТКС. Кроме того, показано, что нейрохирургические вмешательства в областях КСТКС могут уменьшать интенсивность и частоту возникновения симптомов ОКР у взрослых. В экспериментах у животных было показано, что нарушение работы этой системы приводит к поведению, схожему с ОКР.
В нейровизуализационных исследовательских практиках выявлены анатомические аномалии в КСТКС у пациентов с ОКР. Несмотря на наличие противоречивых результатов в мета-анализах, в целом в большинстве работ отмечаются аномалии в орбито-фронтальной коре (ОФК), передней поясной извилине (ППИ) и стриатуме. Мета-анализ нескольких нейровизуализационных исследований также обнаружил аномалии в дорсомедиальной префронтальной коре, нижней лобной извилине и мозжечке. В мета-анализе нейроанатомических данных, полученных в нескольких международных исследованиях, были обнаружены различные паттерны подкорковых нарушений у взрослых пациентов и детей с ОКР, в частности аномалии в бледном шаре и гиппокампе у взрослых и аномалии в зрительном бугре у детей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) позволили выявить аномальную активность при ОКР в участках КСТКС, включая ОФК, ППИ и стриатум. Было обнаружено, что аномальная активность усиливается при провоцировании симптомов и нормализуется при успешном лечении. Исследования с использованием фМРТ при выполнении когнитивных задач показали наличие нарушений в работе КСТКС у пациентов с ОКР. К примеру, в нескольких исследовательских работах было обнаружено, что у пациентов с ОКР во время выполнения той или иной группы задач на последовательное обучение выявлялась активность в гиппокампе, в то время как у здоровых отмечалась активность в стриатуме. [6,7]