Вирусный гепатит В,этиология,эпидемиология, патогенез, клиническая картина, осложнения,диагностика,лечение.

Введение
Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический вирусный предвестник болезни сопровождается анорексией, тошнотой, часто – лихорадкой или болями в правом верхнем квадранте живота. Желтуха появляется, как правило, при угасании всех остальных симптомов. Большинство случаев острого гепатита разрешаются спонтанно, однако некоторые могут принимать хроническое течение. Иногда острый вирусный гепатит прогрессирует и приводит к острой печеночной недостаточности (что свидетельствует о фульминантном гепатите). Диагноз ставится по результатам оценки функции печени и серологических тестов на выявление вируса. Соблюдение правил гигиены и универсальных мер профилактики могут предотвратить развитие острого вирусного гепатита. В зависимости от вируса возможна первичная и постконтактная профилактика с использованием вакцины или сывороточных глобулинов. Лечение, как правило, поддерживающее. Гепатит B — инфекционное заболевание вирусной природы с преимущественным поражением печени. Протекает в острой и хронической форме.
 
Глава1. Эпидемиология вирусного гепатита В
1.1. Определение вирусного гепатита В, симптомы
Вирусный гепатит B (HBV) – инфекционное заболевание, которое является причиной серьёзных поражений печени. Зачастую гепатит B переходит в хроническую форму, его течение становится затяжным и провоцирует возникновение цирроза и рака печени.
Вирус гепатита B (Hepadnaviridae) содержит двухцепочечную ДНК, окруженную нуклеокапсидом размером 27 нм, в состав которого входит антиген HBcAg, и внешней оболочкой, содержащей антиген HBsAg. Этот антиген обнаруживается в крови за 6 недель до появления симптомов заболевания и может выявляться длительное время как при их наличии, так и в при их отсутствии (при хроническом гепатите и носительстве). На ранних стадиях заболевания присутствует у 90-95 % больных.
Особенностью вируса гепатита B является то, что он поступает непосредственно в кровь и циркулирует в ней на протяжении всего периода заболевания. У некоторых пациентов вирус в крови сохраняется всю жизнь. По этой причине источником заражения могут стать не только те, кто болен гепатитом в его острой форме, но также те, кто уже перенес данное заболевание, а также люди, у которых заболевание не проявляется, однако они являются носителями вируса.
Полное выздоровление регистрируется у 92-95 % больных острым гепатитом В, и лишь у 5-8 % из них отмечается переход заболевания в хроническую форму.
В первую очередь специалисты различают острую и хроническую форму гепатита Б, а в рамках острой также выделяют острый затяжной вид заболевания.
Хронический вариант патологии характеризуется длительным течением (более 6 месяцев) и проявляется множественными изменениями печеночных тканей различной степени тяжести при невыразительной симптоматике.
Острая форма (до 4–6 месяцев) сопровождается яркой клинической картиной, где на первый план выступает явная интоксикация. Вариантов исхода такого типа гепатита Б много: от полного выздоровления, что наблюдается почти в 90% случаев, до цирроза печени, рака, хронического течения и других осложнений.
По клиническим проявлениям выделяют субклинический, то есть бессимптомный, и выраженный клинический вид патологии, когда у пациента выявляются явные, характерные для данного типа заболевания признаки.
По степени тяжести вирусный гепатит B бывает легкой, среднетяжелой и тяжелой формы, а также находиться в стадии развития или ремиссии.
Инкубационный период заболевания длится от 42 до 180 дней. Развитие происходит постепенно, и первыми симптомами гепатита Б у мужчин и женщин на преджелтушной стадии становятся:
• боли в суставах, возникающие преимущественно в ночное время;
• высыпания на различных участках тела, напоминающие крапивницу;
• повышенная нервозность, раздражительность;
• снижение аппетита;
• повышенная утомляемость;
• постоянное ощущение слабости, разбитости, даже после продолжительного сна и отдыха.
У некоторых пациентов наблюдаются легкие расстройства со стороны системы ЖКТ, проявляющиеся в метеоризме, непродолжительной диарее, кратковременных приступах тошноты. Другие жалуются на потемнение мочи и осветление кала. Иногда встречается синдром Джанотти-Крости, который характеризуется появлением на руках, ногах или иных частях тела симметричной, ярко-красной сыпи с крупными пятнами.
Следующим этапом развития гепатита B становится желтушный период, основным признаком которого является изменение окраски кожи и склер глаз. Длится эта фаза, как правило, около одного месяца. На фоне пожелтения кожи и слизистых оболочек общие симптомы интоксикации нарастают, пациент чувствует себя все хуже, устает быстрее. Кроме того, на этом этапе могут присоединиться и другие малоприятные симптомы гепатита B, к которым относятся:
• привкус горечи во рту;
• тяжесть, острая болезненность в области правого подреберья;
• сильный кожный зуд, который не в силах облегчить даже специальные гели и лекарственные составы;
• отечность шеи, лица, конечностей;
• потеря веса;
• выраженная тошнота, особенно после приема пищи и в утреннее время;
• снижение частоты пульса;
• повышение общей температуры тела до субфебрильных значений;
• мышечные спазмы и боли;
• снижение артериального давления.
Дальнейшее развитие событий зависит от того, как быстро было начато лечение гепатита Б, в каком состоянии находится общее здоровье пациента, и от ряда других факторов. Если терапия проводится грамотно и своевременно, начинается этап выздоровления, который характеризуется нормализацией окраски кожи, улучшением самочувствия, стабилизацией стула и аппетита. В случае, если лечение не проводится или выполняется неправильно, пациент отказывается соблюдать врачебные предписания и принимать лекарственные препараты, острая форма переходит в хроническую. Также возрастает многократно риск развития осложнений, к которым в первую очередь относятся:
• цирроз печени;
• печеночная энцефалопатия;
• печеночная кома (чаще развивается, если гепатит B сочетается с другими формами этого заболевания);
• сепсис;
• острая печеночная недостаточность;
• онкологические поражения печени.
Признаками хронической формы гепатита Б у женщин и мужчин являются:
периодические тупые боли в правом подреберье;
стойкое увеличение печени;
тошнота, тяжесть в животе после употребления слишком жирной пищи или алкоголя;
бледность кожи.
В большинстве случае хронический вариант заболевания протекает практически бессимптомно. В этом и заключается главная опасность патологии: отсутствие яркой клинической картины не уменьшает разрушительного воздействия болезни на печень, а каждое обострение вызывает все большее повреждение тканей органа, что в результате может привести к крайне печальным последствиям. 
1.2. Структура вируса гепатита В
Структура вируса гепатита В представляет собой сложную организацию, которая включает несколько компонентов. Вот основные структурные элементы вируса гепатита В:
Оболочка (энверлоп): Это внешний слой вируса, состоящий из липидного билайера и гликопротеинов. Энверлоп обеспечивает защиту вируса и содержит поверхностные антигены, которые играют важную роль в диагностике и иммунологическом ответе организма.
Ядро (капсид): Ядро вируса содержит генетический материал в виде ДНК. Оно окружено белковой оболочкой, образующей капсид. Внутри ядра находится ревертазная транскриптаза, фермент, необходимый для репликации вирусной ДНК.
ДНК-геном: Вирус гепатита В содержит кольцевую двухцепочечную ДНК. Генетический материал вируса кодирует все необходимые компоненты для его размножения и синтеза белков.
Липидный билайер: Это двуслойная структура, состоящая из липидов, которая окружает ядро вируса и образует его оболочку. Липидный билайер важен для стабильности и интеграции вируса в клетку-хозяина.
Поверхностные антигены: Вирус гепатита В имеет три поверхностных антигена: HBsAg (ад), HBcAg (яд) и HBeAg (энв). Они играют ключевую роль в распознавании вируса иммунной системой и используются для диагностики инфекции.
Это основные компоненты структуры вируса гепатита В. Понимание структуры вируса важно для разработки методов диагностики, лечения и профилактики этой инфекции.
В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазе репликации происходит воспроизведение (размножение) вируса. ДНК вируса проникает в ядро гепатоцита, где с помощью ДНК-полимеразы синтезируется нуклеокапсид, содержащий ДНК вируса, антигены HBcAg, HBeAg, которые являются основной мишенью иммунной системы. Затем нуклеокапсид мигрирует из ядра в цитоплазму, где реплицируются белки внешней оболочки (HBsAg), и, таким образом, происходит сборка полного вириона. При этом избыток HBsAg, не использованный для сборки вируса, через межклеточное пространство попадает в кровь. Полная сборка (репликация) вируса заканчивается презентацией его растворимого нуклеокапсидного антигена – HBeAg на мембране гепатоцита, где происходит его "узнавание" иммуноцитами. Антиген HBcAg серологическими методами не определяется, потому что отсутствует в крови в свободном виде. Определяется наличие в крови антител (anti-HBc) к этому антигену, вырабатывающихся вследствие его высокой иммуногенности.
Маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются:
выявление в крови антигенов HBeAg и anti-HBc (Ig M).
У 7-12 % больных хроническим вирусным гепатитом В возможен спонтанный переход фазы репликации в нерепликативную фазу (при этом из крови исчезает HBeAg и появляются anti-HBe). Именно фаза репликации обусловливает тяжесть поражения печени и контагиозность больного.
В фазе интеграции происходит интегрирование (встраивание) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве.
Вирусная ДНК может быть интегрирована не только в гепатоциты, но и в клетки поджелудочной железы, слюнных желез, лейкоциты, сперматозоиды, клетки почек.
Фаза интеграции сопровождается становлением клинико-морфологической ремиссии. В этой фазе в большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к вирусу, что приводит к купированию активности процесса и носительству HBsAg. Интеграция делает вирус недосягаемым для иммунного контроля.
Серологические маркеры фазы интеграции:
наличие в крови только HBsAg или в сочетании с anti-HBc (IgG);
отсутствие в крови ДНК-вируса;
сероконверсия HBeAg в anti-HBe (т.е. исчезновение из крови HBeAg и появление anti-HBe).
Пациенты, перенесшие инфекцию и имеющие антитела к вирусу, не могут повторно заразиться гепатитом B. В некоторых случаях полное выздоровление не наступает и человек становится хроническим вирусоносителем. Вирусоносительство может протекать бессимптомно, но в некоторых случаях развивается хронический активный гепатит B. Ключевым фактором риска активного вирусоносительства является возраст, когда человек был заражен: для грудных детей уровень риска превышает 50 %, в то время как для взрослых остается на уровне 5-10 %. Исследования показывают, что мужчины чаще становятся носителями, чем женщины.
 
1.3. Механизмы передачи и заражения
Вирус гепатита В передается через контакт с инфицированной кровью, секретами или другими телесными жидкостями. Вот основные механизмы передачи и заражения вирусом гепатита В:
Вертикальный путь передачи: Главным образом, передача вируса гепатита В происходит от инфицированной матери к ребенку во время родов. Вирус может передаваться через контакт с инфицированной кровью и другими телесными жидкостями в процессе родовых травм или при грудном вскармливании.
Горизонтальный путь передачи: Вирус гепатита В также может передаваться взаимодействием с инфицированным человеком. Это может включать половой контакт без применения презерватива, обмен иглами при инъекционном употреблении наркотиков, использование загрязненных инструментов для перманентного макияжа, пирсинга, татуировок и других процедур, связанных с проникновением крови или телесных жидкостей.
Медицинские процедуры: В некоторых случаях, передача вируса гепатита В может происходить через медицинские процедуры, особенно при неблагоприятных условиях или недостаточной санитарной гигиене. Это может включать использование загрязненных игл, шприцев, инструментов, а также неправильную стерилизацию медицинского оборудования.
Сексуальный контакт: Незащищенный сексуальный контакт с инфицированным партнером также может привести к передаче вируса гепатита В. Особенно высок риск передачи при анальном и оральном сексе.
Внутриполостной путь передачи: В редких случаях, вирус гепатита В может быть передан через контакт с инфицированной кровью или другими телесными жидкостями при манипуляциях внутри полости тела, таких как хирургические процедуры, эндоскопия и другие медицинские процедуры.
Вирус гепатита В является очень зараз ным, и даже небольшое количество инфицированной крови или других телесных жидкостей может быть достаточно для передачи вируса. Важно понимать, что вирус гепатита В не передается через касание, поцелуи, общее использование посуды, обычные социальные контакты или кашель/чихание.
Механизмы заражения вирусом гепатита В обусловлены его способностью войти в организм и инфицировать клетки печени. После передачи вируса, он вначале попадает в кровоток и распространяется по всему организму. Затем вирус атакует клетки печени и начинает их инфицировать. Это может привести к развитию воспаления печени и появлению симптомов гепатита B.
Важно отметить, что люди, страдающие хроническим гепатитом В, могут быть источником инфекции и передавать вирус другим людям, даже если у них нет явных симптомов.
Понимание механизмов передачи и заражения вирусом гепатита В важно для предотвращения его распространения. Применение противогепатитных вакцин, использование презервативов при сексуальных контактах, правильная стерилизация медицинского оборудования и игл для инъекций, а также соблюдение мер гигиены и безопасности в рабочей среде помогают снизить риск заражения вирусом гепатита В.