Анализ ассортимента современных препаратов, применяемых при влажном кашле.

ВВЕДЕНИЕ

На одном из первых мест в общей структуре заболеваемости россиян стабильно находятся заболевания респираторной системы. По данным маркетингового агентства DSM Group препараты для их лечения находятся на втором месте после препаратов для лечения заболеваний пищеварительного тракта. Согласно отчетам за декабрь 2023 и январь 2024 их доля от натурального объема продаж составляет порядка 20% (19,3% и 18,3% соответственно.
Острые респираторные заболевания встречаются повсеместно среди всех возрастных групп, а потому представляют собой проблему для системы здравоохранения.
Заболевания органов дыхательной системы зачастую имеют сходные клинические проявления, но при этом разную этиологию. В роли возбудителей могут выступать вирусы, бактерии, внутриклеточные микроорганизмы или грибки. Одним из наиболее частых проявлений заболевания органов дыхания является кашель. Хоть кашель является значимым механизмом защиты, в случае хронических либо острых заболеваний он сильно ухудшает качество жизни, а при отсутствии адекватной терапии может вызывать серьезные осложнения. Помимо этого, при кашле активно распространяются возбудители респираторных заболеваний.
В зависимости от вида кашля могут быть использованы препараты с разным механизмом действия. Основная цель лечения влажного кашля заключается в стимуляции мукоцилиарного клиренса, восстановлении дренажной функции легких; улучшении выведения мокроты, разжижении вязкого бронхиального секрета и выведении его из дыхательных путей; предотвращении застоя мокроты.
Цель данной работы – провести анализ ассортимента лекарственных препаратов, используемых для лечения влажного кашля.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ КАШЛЯ

1.1 Этиология и патогенез кашля

Кашель не является самостоятельным заболеванием. Это всего лишь защитный рефлекс, который нужен для удаления чужеродных веществ и патологического секрета из дыхательных путей.
В реализации кашлевого рефлекса участвуют сенсорные нервные окончания блуждающего нерва, расположенные в эпителии дыхательных путей и субэпителиальном слое, которые активируются различными раздражителями (например, это может быть температура, влажность воздуха, назальная слизь, табачный дым, различные химические вещества и т.д.).
Механизм активации также включает ионные каналы, расположенные в эпителии дыхательных путей. В результате формируется потенциал действия, который проводится по афферентным нервным путям в ядро солитарного тракта в продолговатом мозге.
В бронхолегочной системе существует несколько типов афферентных вагусных волокон:
• ирритантные (Аδ-кашлевые рецепторы) - вызывают ощущение механического раздражения и реагируют на быстрое изменение рН в ткани, их функция, предположительно, заключается в защите дыхательных путей от аспирации;
• рецепторы немиелинизированных бронхиальных С-волокон - реагируют на химическое раздражение и эндогенные воспалительные медиаторы; активация С-волокон в верхних отделах дыхательных путей инициирует кашлевой рефлекс, а в легочной ткани, наоборот, подавляет кашель и индуцирует апноэ.
Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, сокращение которых приводит к закрытию голосовой щели с последующим ее открытием и выталкиванием с большой скоростью воздуха, что сопровождается кашлем.
Основные причины возникновения кашля — это острые инфекции верхних и/или нижних дыхательных путей, обструкция дыхательных путей, воспаление слизистой оболочки верхних и/или нижних дыхательных путей вызванное аллергией. В основном, после устранения причины кашлевой рефлекс возвращается в норму.
Кашель можно классифицировать по разным признакам: по интенсивности, по характеру, по продолжительности кашлевых толчков или по течению [4].
По интенсивности:
• покашливание
• легкий
• сильный
По характеру:
• продуктивный (влажный)
• непродуктивный (сухой)
По продолжительности кашлевых толчков:
• эпизодический
• кратковременный
• приступообразный
• постоянный
По течению:
• острый (до трех недель)
• затяжной (более трех недель)
• хронический (три месяца и более)

1.2 Препараты, применяемые для лечения влажного кашля

Препараты, используемые для лечения влажного кашля, еще называют мукоактивными. Они уменьшают вязкость слизи и способствуют мукоцилиарному клиренсу. В соответствии с механизмом действия их принято делить на следующие группы [3]:
• муколитики
• мукорегуляторы
• мукокинетики
• экспекторанты (отхаркивающие препараты).
Далее будет подробно рассмотрена каждая из групп.

1.2.1 Муколитики

Муколитические препараты оказывают влияние непосредственно на физические и химические свойства мокроты, способствуя ее разжижению. Эти препараты используются при состояниях, сопровождающихся кашлем с вязкой, густой и трудноотделяемой мокротой.
Муколитические препараты делятся на две большие группы:
• протеолитические ферменты
• аминокислоты с сульфгидрильной (SH) группой
К группе протеолитических ферментов относится трипсин, химотрипсин, РНК-аза. Эти препараты практически не применяются в клинической практике, потому что их использование часто сопровождается аллергическими реакциями, усугублением бронхиальной обструкции, усилением деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците α1-антитрипсина, что потенцирует развитие центриацинарной эмфиземы легких.
Наиболее часто из ферментов в пульмонологии применяется дорназа альфа. Она способна разрушать внеклеточную ДНК, содержащуюся в вязком бронхиальном секрете больных муковисцидозом, и ее применение зарезервировано только для этой категории больных. При этом применение дорназы альфа у пациентов с бронхоэктазами, не обусловленными муковисцидозом, вопреки сложившейся практике не рекомендуется [1].
К группе тиолсодержащих препаратов относятся ацетилцистеин и эрдостеин. N-ацетил-L-цистеин — это производное L-цистеина. Оказывает прямое муколитическое действие за счет разрыва дисульфидных связей мукополисахаридов и гликопротеидов мокроты. В результате разрушения макромолекул мокрота, в том числе гнойная, становится менее вязкой и адгезивной.
К разжижению мокроты приводит и стимуляция деятельности мукозных клеток, секрет которых способен лизировать фибрин, кровяные сгустки, гной. Кроме того, N-ацетил-L-цистеин косвенно влияет на выработку бронхиальной слизи, оказывая некоторое мукорегуляторное действие. Ацетилцистеин является предшественником восстановленного глутатиона, за счет чего достигается антиоксидантное действие (в дозах, значительно превышающих рекомендованные). При назначении комплексной терапии следует помнить об одной важной особенности ацетилцистеина – он может снижать эффективность антибактериальных препаратов, поэтому интервал между их приемами должен быть не менее двух часов. Ингаляции препаратами на основе ацетилцистеина могут спровоцировать бронхиальную обструкцию у больных с бронхиальной астмой. С большой осторожностью ацетилцистеин следует назначать пациентам с пониженным кашлевым рефлексом, чтобы избежать «затопления» легких мокротой. По этой же причине строго запрещен прием этих препаратов менее чем за 4 часа до сна. При сухом непродуктивном кашле ацетилцистеин применять не следует, он будет усиливать тяжелый надсадный кашель.
Эрдостеин по химической структуре представляет собой N-(карбокси-метилтиоацетил)-гомоцистеин тиолактон. В составе молекулы есть две блокированные тиоловые группы. При первичном прохождении через печень в результате метаболических реакций из него образуется минимум три активных метаболита, N-тиодигликолилгомоцистеин. Тиоловые группы метаболита разрывают дисульфидные мостики, которые связывают волокна гликопротеинов, что приводит к уменьшению эластичности и вязкости бронхиальной слизи.
Как и большинство лекарств на основе тиолов эрдостеин обладает множеством фармакологических эффектов – он оказывает муколитическое, антиоксидантное, противовоспалительное, антиадгезивное и мукорегуляторное действие. Эрдостеин усиливает и ускоряет освобождение дыхательных путей от секрета, улучшает секреторную функцию эпителия и увеличивает эффективность мукоцилиарного клиренса в верхних и нижних отделах дыхательных путей.
Благодаря наличию SH-групп эрдостеин оказывает выраженное антиоксидантное действие, как прямое, так и непрямое. Прямой антиоксидантный эффект состоит в уменьшении продукции активных форм кислорода. Непрямой эффект реализуется за счет предотвращения тканевого повреждения в результате воздействия продуктов окислительного стресса, увеличения уровеня глутатиона в жидкости бронхоальвеолярного лаважа и печени, повышения активности альфа-1-антитрипсина в легких курильщиков. Выраженный антиоксидантный эффект делает эрдостеин препаратом выбора при лечении пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями, а также у активных и пассивных курильщиков.
Противовоспалительное действие эрдостеина заключается в снижении уровеня маркеров воспаления (альбумина, IgG, дезоксирибонуклеиновой кислоты) и повышении уровня противовоспалительных медиаторов (IgA, лактоферрина, лизоцима).
Эрдостеин делает невозможной адгезию бактерий к клеткам организма хозяина. Он блокирует микрофиламенты и микрофимбрии бактериальных клеток за счет разрушения белка (пилина). Кроме того, эрдостеин увеличивает концентрации антибиотиков (амоксициллина, ципрофлоксацина) в бронхиальной слизи, обеспечивая эффект последействия, усиливает антиадгезивный эффект кларитромицина и других антибиотиков и увеличивает период последействия антибиотика до восьми часов. Таким образом, препарат потенцирует действие антибиотиков при респираторных инфекциях, а также применяется при вирусном генезе заболевания, предупреждая их назначение.
Помимо муколитического действия, характерного для тиолов, эрдостеин усиливает мукорегуляторное действие эпителия дыхательных путей и стимулирует их моторную функцию. Вследствие прямого влияния на функциональное состояние реснитчатого эпителия дыхательных путей повышает эффективность мукоцилиарного клиренса (мукокинетическое действие). При этом препарат обладает умеренным противокашлевым действием.
В детской практике этот препарат в настоящее время не используется. Важное отличие эрдостеина от других мукоактивных препаратов – он хорошо переносится при сухом непродуктивном кашле, характерном для большинства острых респираторных заболеваний. Это обусловлено прежде всего противокашлевым эффектом препарата. Препарат не оказывает раздражающего воздействия на желудочно-кишечный тракт.

1.2.2 Мукорегуляторы

К мукорегуляторам относятся два вещества – карбоцистеин и лизиновая соль карбоцистеина. Они изменяют состав продуцируемого секрета. В основе их действия лежит активация сиаловой трансферазы (это фермент бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов). При использовании препаратов карбоцистеина уменьшается количество нейтральных гликопептидов и увеличивается количество гидроксисиалогликопептидов.
Препарат способствует регенерации слизистой оболочки, восстановлению ее структуры. Количество бокаловидных клеток уменьшается, особенно в терминальных бронхиолах, что влечет за собой уменьшение количества вырабатываемой слизи. Кроме того, восстанавливается секреция IgA (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита), улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность реснитчатых клеток).
Как и все препараты тиоэфирной группы обладает антиоксидантной активностью, так как способен нейтрализовать активные формы кислорода. Помимо этого, карбоцистеин подавляет воспалительный процесс в слизистой оболочке дыхательных путей путем снижения продукции цитокинов.
Добавление лизина к молекуле карбоцистеина способствовало повышению эффективности лечения, а также улучшению переносимости (снижается кислотность, уменьшаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта).
Карбоцистеин одинаково эффективен во всех отделах дыхательных путей и среднего уха, имеющих сходное строение эпителия и реснитчатые клетки. Ввиду противовоспалительного, мукорегенераторного, муколитического действия карбоцистеин может быть показан при острых ринитах, риносинуситах, трахеитах.
Используются препараты карбоцистеина и лизиновой соли карбоцистеина только перорально.

1.2.3 Мукокинетики

Эта группа представлена бромгексином и амброксолом. Некоторые авторы относят эти препараты к группе муколитиков, хотя есть некоторые различия в механизме действия (муколитики оказывают прямое воздействие на мокроту, мукокинетики же в большей степени стимулируют активность мерцательного эпителия).
Бромгексин представляет собой химически-синтезированное производное алкалоида вазицина. Попадая в организм, бромгексин в печени метаболизируется до своей активной формы – амброксола. Бромгексин используется реже по сравнению с амброксолом, так как может провоцировать бронхиальную обструкцию.
Амброксол делает секрет бронхиальных желез менее вязким, оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие, что связано с деполимеризацией и разрушением кислых мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Помимо этого, амброксол увеличивает выработку нейтральных полисахаридов и, воздействуя на бронхиальные железы, вызывает высвобождение лизосомальных ферментов. Но самое главное действие – стимуляция синтеза сурфактанта альвеолярными пневмоцитами второго порядка и клетками Клара и увеличение двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. Благодаря этому восстанавливается мукоцилиарный клиренс. За счет изменения химического состава мокроты снижается вязкость трахеобронхиального секрета. Как результат мокрота становится менее вязкой, уменьшается ее адгезивность и облегчается выведение.
По сравнению с бромгексином амброксол больше способствует повышению синтеза, секреции сурфактанта и предотвращению его распада. Это делает его препаратом выбора у пациентов, получающих длительную ингаляционную терапию (оксигенотерапию или при искусственной вентиляции легких, так как они сопровождаются разрушением сурфактанта).
Амброксол применяется и при острых респираторных заболеваниях, и для профилактики обострений хронических заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма).

1.2.4 Экспекторанты (отхаркивающие препараты)

Средства, стимулирующие отхаркивание вызывают усиление секреции и разжижение бронхиальной слизи, что облегчает ее отделение при кашле. Они усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов в верхние отделы дыхательных путей и ее выведению. При применении экспекторантов обычно наблюдается усиление секреции бронхиальных желез и некоторое уменьшение вязкости мокроты.
В зависимости от механизма действия все экспекторанты можно разделить на три основные группы [2]:
1) местные регидратанты и секретолитики (увеличивают гидратацию слизистой)
2) препараты резорбтивного действия (воздействуют непосредственно на бронхиальные железы)
3) препараты рефлекторного действия (воздействуют на бронхиальные железы через мукокинетический вагусный гастропульмонарный рефлекс).
К первой группе относятся:
• гипертонические (3-7%) растворы NaCl
• раствор натрия гидрокарбоната (1-5%).
Ко второй группе относятся:
• калия бромид
• натрия бензоат
• аммония хлорид
• гвайфенезин
• терпингидрат.
Отхаркивающие препараты резорбтивного действия при приеме внутрь проникают в секрет мокроты дыхательных путей, стимулируют работу бронхиальных желез, разжижают мокроту, стимулируют моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол, уменьшают вязкость мокроты (препараты йода).
Нежелательные эффекты могут возникать в виде аллергических реакций или рвоты у предрасположенных лиц. В больших дозах они стимулируют дыхание, а затем могут способствовать его угнетению (особенно у детей). При приеме препаратов йода может возникать йодизм (насморк, кашель, акне, боль в суставах).
К третьей группе относятся растительные препараты:
• трава термопсиса ланцетного
• солодки корни
• синюхи корневище с корнями
• девясила корневище с корнями
• первоцвета корневище с корнями
• плюща листья
• алтея лекарственного корни
• мать-и-мачехи листья
• подорожника большого листья
• тимьяна обыкновенного трава
• аниса обыкновенного семена
• эвкалипта прутовидного листья
• багульника болотного побеги
• душицы обыкновенной трава
• фиалки трехцветной трава
Препараты рефлекторного действия при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка и рефлекторное влияние на бронхи и бронхиальные железы, стимулирующее воздействие на рвотный и дыхательный центры, противовоспалительное, обволакивающее действие за счет содержания эфирных масел (корень солодки).
При приеме отхаркивающих препаратов рефлекторного действия возможно увеличение желудочной секреции, поэтому они не рекомендованы к приему лицам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
В России зарегистрировано огромное количество отхаркивающих препаратов растительного происхождения – они могут применяться в виде фиточаев, входить в состав лекарственных сборов, входить в состав препаратов в комбинации с другими мукоактивными компонентами. Используются индивидуальные вещества, выделенные из лекарственного растительного сырья.













2. МАРКЕТИНГОВЫЙ АНАЛИЗ АССОРТИМЕНТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВЛАЖНОГО КАШЛЯ В АПТЕКЕ «ВИТА ЭКСПРЕСС»

2.1 Краткая характеристика аптеки, в которой проводилось исследование

Аптека ООО «ВИТА ЭКСПРЕСС» осуществляет реализацию готовых лекарственных препаратов рецептурного и безрецептурного отпуска, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными, гигиенических и косметических средств, минеральных вод, а также детского, диетического и лечебного питания.
Аптека расположена в спальном районе с высокой плотностью проживающего населения. Помещение аптеки находится на первом этаже с отдельным входом (Рис.1), на фасаде размещена рекламная вывеска, привлекающая внимание. Стабильный пешеходный и автомобильный трафик высокой интенсивности.

Рисунок 1 – Внешний вид аптеки
График работы аптеки – с 8.00 до 21.00. Основные помещения: торговый зал с двумя кассами; материальная комната для хранения лекарственных средств; кабинет заведующей; комната отдыха для персонала.
Торговый зал оборудован прилавками, витринами, холодильником, кассовыми аппаратами (Рис.2). Помещение для хранения лекарственных оборудовано шкафами, стеллажами и холодильником.
Выкладка в торговом зале открытая (на стеллажах представлены лекарственные препараты безрецептурного отпуска, биологически-активные добавки, косметические и гигиенические средства, изделия медицинского назначения, предметы ухода за больными и др.).

Рисунок 2 – Торговый зал аптеки «ВИТА ЭКСПРЕСС»

В аптеке регулярно проводятся акции, имеется бонусная программа. Есть возможность оформления заказа в приложении.

2.2 Анализ ассортимента лекарственных средств для лечения влажного кашля в аптеке «ВИТА»

В аптеке «ВИТА ЭКСПРЕСС» группа лекарственных средств для лечения влажного кашля представлена препаратами (Рис.3):
• Бронхипрет сироп 50мл, 100мл
• Коделак бронхо с чабрецом эликсир 200мл; таблетки №20
• Линкас сироп 90мл
• Аскорил раствор 100мл, 200мл; таблетки №20
• АЦЦ лонг таблетки шипучие №20
• Эльмуцин капсулы №10
• Бронхобос капсулы №30; сироп 200мл (125/5мл и 250/5мл)
• Амброксол сироп 100мл (Вертекс)
• Мукоцил Солюшн Таблетс №10 и №20
• Доктор мом сироп 150мл; пастилки от кашля
• Стодаль сироп 200мл
• Солодки сироп 100мл
• Гербион сироп плюща 150мл
• Доктор Тайсс сироп с подорожником 100мл
• Мукалтишка сироп 100мл
• Лазолван раствор для приема внутрь (7,5мг/мл и 30мг/мл); раствор для приема внутрь и для ингаляций
• Амброксол раствор 100мл для приема внутрь (Фармстандарт)
• Амброксол раствор для приема внутрь и для ингаляций (Озон)
• Карбоцистеин сироп 150мл
• Хедера раствор для приема внутрь 100мл
• Флуифорт сироп 120мл; гранулы д/сусп. для приема внутрь
• Бромгексин раствор 100мл (Фармстандарт)
• Бромгексин Берлин-Хеми раствор; таблетки №25
• Бромгексин Акрихин таблетки №20
• Тораксол Солюшн Таблетс №10
• Проспан раствор 100мл
• Геделикс сироп 100мл
• Флюдитек сироп 125мл (20мг/мл)
• Джосет сироп 100мл и 200 мл
• Амбробене таблетки №20; раствор для приема внутрь и ингаляций 100мл; сироп 100мл (15мг/5мл)
• Термопсол таблетки от кашля №20
• Мукалтин Реневал таблетки №20
• Мукалтин таблетки №30
• Грудной сбор фильтр-пакеты №20 и россыпь 50г
Итого, с учетом всех форм выпуска группа средств для лечения влажного кашля представлена 49 позициями.

Рисунок 3 – Открытая выкладка препаратов для лечения кашля
В аптеке «ВИТА ЭКСПРЕСС» препараты для лечения влажного кашля составляют всего лишь 3% от общего количества лекарственных препаратов (Рис.4).

Рисунок 4 – Доля средств для лечения влажного кашля в общем количестве лекарственных средств
Большая часть лекарственных препаратов для лечения влажного кашля приходится на долю экспекторантов (51%), меньше всего - на долю муколитиков (всего 6%) (Рис.5).

Рисунок 5 – Соотношение подгрупп по количеству торговых наименований
Наибольший удельный вес в общей номенклатуре занимают сиропы (39%), растворы для приема внутрь (23%) и таблетки (16%) (Рис.6).

Рисунок 6 - Анализ ассортимента группы по формам выпуска
По количеству компонентов преобладают монокомпонентные препараты (65%), комбинированных препаратов всего лишь 35% (Рис.7).
Рисунок 7 – Анализ группы препаратов от влажного кашля по количеству компонентов в препарате
Почти все препараты для лечения влажного кашля отпускаются без рецепта врача (94%) (Рис.8). По рецепту отпускаются только многокомпонентные экспекторанты, содержащие в составе сальбутамол («Аскорил», «Джосет»).

Рисунок 8 – Анализ ассортимента препаратов группы по условиям отпуска из аптек
Доля препаратов для лечения влажного кашля, включенных в список жизненно-важных лекарственных средств составляет 29% (Рис.9). Это монопрепараты на основе амброксола и ацетилцистеина.
Рисунок 9 – Анализ группы по определению доли препаратов, входящих в список ЖНВЛП
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кашель значительно ухудшает качество жизни пациентов, и является проблемой не только медицинского, но и социально-экономического характера. Это одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью как среди детей, так и взрослых.
Для лечения влажного кашля используются следующие группы препаратов:
• муколитики (разжижение вязкого секрета)
• мукокинетики (стимуляция активности мерцательного эпителия)
• мукорегуляторы (изменение состава продуцируемого секрета)
• экспекторанты (рефлекторная стимуляция секреции и перистальтики).
Выбор из разных представителей этих групп не имеет четкого алгоритма, но понимание механизма действия препаратов, их дополнительных фармакологических эффектов и знание клинической эффективности помогут выбрать оптимальный вариант лечения.
В ассортименте аптеки «ВИТА ЭКСПРЕСС» наиболее широко представлена группа экспекторантов (отхаркивающих) препаратов. На их долю приходится 51% от всех препаратов для лечения влажного кашля.
Препараты для лечения влажного кашля выпускаются в различных лекарственных формах и применяются даже в педиатрической практике для лечения маленьких детей. Наиболее широко представлен ассортимент сиропов (39%), растворов для приема внутрь (23%) и таблеток (17%).
Используются как монопрепараты, содержащие всего один компонент, так и комбинированные препараты. В ассортименте аптеки преобладают монопрепараты (65%).
Препараты для лечения влажного кашля могут применяться без назначения врача, всего лишь 6% имеют статус отпуска «По рецепту».