Права и обязанности страховых медицинских организаций, понятие

Введение
Актуальность темы работы обусловлена тем, что в настоящее время ОМС часто является объектом критики. Ряд критических замечаний по поводу эффективности ключевого элемента российской системы здравоохранения. Отдельные полномочия страховщика по закону и договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенному с территориальным фондом, осуществляет страховая медицинская организация. Она является связующим звеном между фондом (только аккумулирующим денежные средства) и непосредственным исполнителем медицинских услуг, для чего заключает с медицинской организацией договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Объектом данной работы являются общественные отношения, возникающие в связи с деятельностью страховых медицинских организаций.
Предметом настоящей работы являются нормы действующего законодательства, регламентирующие права и обязанности страховых медицинских организаций, научная и учебная литература, судебная практика, а так же выявление проблем по теме данной работы.
Целью работы ставится изучение прав и обязанностей страховых медицинских организаций.
Задачами работы ставится:
• рассмотреть понятие страховых медицинских организаций;
• изучить права страховых медицинских организаций;
• исследовать обязанности и ответственность страховой медицинской организации;
• выявить проблемные аспекты выполнения прав и обязанностей страховыми медицинскими организациями.
Работа состоит из введения, двух разделов, заключения и библиографического списка.
 
1. Правовое регулирование и права страховых медицинских организаций
1.1. Понятие страховых медицинских организаций
Статья 14 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон об ОМС) дает определение и устанавливает основы правового положения страховых медицинских организаций. Легальное определение страховых медицинских организаций содержится в ч. статьи 14 Закона об ОМС, в которой указывается, что страховая медицинская организация - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Из данного определения можно выделить признаки страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация является страховой организацией. Понятие и легальное определение страховых организаций выводится из Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» через определение страховщика. В соответствии с п. 1 ст. 6 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» страховщики - страховые организации и общества взаимного страхования, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления деятельности по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию и получившие лицензии на осуществление соответствующего вида страховой деятельности в установленном Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ» порядке. Страховые организации, осуществляющие исключительно деятельность по перестрахованию, являются перестраховочными организациями.
Из предложенного определения видно, что страховые организации - это разновидности страховщиков. Термин «страховщик» по своему объему и содержанию не совпадает с термином «страховая организация», хотя зачастую используется в литературе в качестве синонима. Более того, понятие «страховщик», используемое в Законе РФ «Об организации страхового дела в РФ», отличается от понятия «страховщик», которое встречается в Гражданского кодекса РФ. Разница между этими определениями заключается в том, что в Законе РФ «Об организации страхового дела в РФ» страховщик - это, прежде всего, субъект страхового дела, а в ГК РФ - сторона договора страхования, участник конкретного относительного обязательственного правоотношения.
Из исследуемой ст. 6 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» можно произвести классификацию страховщиков, но нельзя сказать, чем они занимаются (в отличие, например, от ст. 938 ГК РФ, где указано, что в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида).
Описательное определение страховщиков содержится в абзаце 1 п. 2 ст. 6 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», из которой следует, что страховщиками должны признаваться те лица, которые «осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы), формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия».
Классификации страховщиков:
1) по виду страховой деятельности:
- страховые организации (занимаются страхованием и перестрахованием);
- общества взаимного страхования (занимаются только взаимным страхованием).
При этом страховые организации подразделяются также на страховые и перестраховочные организации (последние занимаются только перестрахованием).
2) по страхованию объектов страхования:
- страховщики, занимающиеся страхованием жизни, страхованием от несчастных случаев и болезней, медицинским страхованием (любым сочетанием из перечисленного);
- страховщики, занимающиеся страхованием от несчастных случаев и болезней, медицинским страхованием и имущественным страхованием (любым сочетанием из перечисленного).
Наиболее часто встречающимся видом страховщиков в Российской Федерации является страховая организация. В отличие от прежней редакции (до изменений, внесенных Федеральным законом от 10 декабря 2003 г. ), новая редакция Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» не содержит указание на то, что страховщиком может являться страховая организация любой организационно-правовой формы. Тем не менее буквальное толкование ст. 6 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» позволяет говорить, что страховые организации могут быть созданы в любой организационно-правовой форме, предусмотренной законодательством, в том числе и в организационно-правовой форме некоммерческих организаций.
Однако в настоящее время доказано, что страховые организации могут быть созданы лишь в форме хозяйственных обществ. На данный момент не существует ни одной страховой организации, которая была бы создана в иной, чем хозяйственные общества, форме. Страховые организации не могут быть созданы в форме некоммерческих организаций, поскольку основной целью страховых организаций является извлечение прибыли (страховая деятельность - это предпринимательская деятельность), в то время как некоммерческие организации не имеют извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности (п. 1 ст. 50 ГК РФ).
Здесь необходимо указать на то, что страховщиком в комментируемом Законе назван ФФОМС (ст. 12 Закона об ОМС), ТФОМС называется лицом, осуществляющим отдельные функции страховщика при осуществлении ОМС в части базовой программы ОМС, и лицом, являющимся страховщиком при осуществлении ОМС в части территориальной программы ОМС (ст. 13 Закона об ОМС). Поэтому говорить о страховых медицинских организациях как о страховщике в том смысле данного понятия, которое вкладывают в него Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ» и ГК РФ, - некорректно. Именно поэтому страховщик в ОМС - это трехуровневое сочетание различных субъектов: ФФОМС - ТФОМС - страховая медицинская организация.
Кроме того, из Закона об ОМС следует, что общее понятие страховщика, которое дается в Законе РФ «Об организации страхового дела в РФ», неприменимо к понятию ФФОМС, как оно приводится в п. 1 ст. 6 данного Закона. Однако описательное определение страховщика, указанное в п. 2 ст. 6 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», в определенной степени соответствует понятию страховщика, содержащемуся в Законе об ОМС.
В соответствии с п. 2 ст. 4.1 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» страховые организации, общества взаимного страхования, страховые брокеры и страховые актуарии являются субъектами страхового дела.
Деятельность субъектов страхового дела подлежит лицензированию.
В качестве следующего признака страховой медицинской организации в ч. 1 статьи 14 Закона об ОМС указано, что такая организация должна обладать лицензией, выданной в установленном законодательством РФ порядке.
Статьей 14 Закона об ОМС указывается, что страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика. При этом в ч. 1 статьи 14 Закона об ОМС не говорится, отдельные полномочия какого страховщика осуществляются: ФФОМС или ТФОМС. Ранее уже отмечалось, что ТФОМС в свою очередь сам осуществляет отдельные полномочия страховщика по базовой программе ОМС, но объем